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Trapianto basato sull'evidenza Discussione e interpretazione dei risultati degli studi clinici sul trapianto nelle diverse patologie

Atg e ciclofosfamide post : il futuro per i trapianti con bassa probabilita' di recidiva ?

Un lavoro retrospettivo sull'esperienza di Toronto con una duplice T deplezione (ATG e CTX post) come piattaforma comune a trapianti HLA identici, mismatched e aploidentici nel setting di un regime di condizionamento a intensita' ridotta (fludarabina-busulfano-TBI 200 cGy. GvHD ridotta ma talora relapse non insignificante.

Maria Queralt Salas et al: Dual T-cell depletion with ATG and PTCy for peripheral blood reduced intensity conditioning allo-HSCT results in very low rates of GVHD. Bone Marrow Transplant.2020 sep;55(9):1773-1783. doi: 10.1038/s41409-020-0813-9.

Gli autori aggiornano al gennaio 2019 i dati di diverse esperienze gia' da loro  pubblicate , per un totale di 270 pazienti trapiantati per neoplasie ematologiche a Toronto nel periodo compreso fra l'ottobre 2015 e il maggio 2018, dando luogo ad un lavoro retrospettivo basato su numeri non disprezzabili  . Lo stesso regime di condizionamento (fludarabina 30 mg/mq die  per 4 gg; Busulfano 3,2 mg/kg die per 2 giorni; TBI 200cGy ) e  la stessa immunosoppressione (ATG dose totale 4,5 mg/kg somministrata dal -3 al -1 , la classica ciclofosfamide post 50 mg/kg nei giorni+ 3 e +4 e infine ciclosporina A  5 mg /kg  die dal +5 , con tapering precoce  dal +45) per donatori diversi: 52 sibling HLA identici, 124 MUD 10/10; 42 MUD 9/10 e 52 aploidentici. Eta' mediana di 58 anni (18-74) . Per la stragrande maggioranza affetti da neoplasie mieloidi ( AML 53%, MDS 18% e MPN 10%) in presenza di  un Disease risk index moderato nel 74% dei casi e alto /molto alto nel 20%. Una unica fonte di cellule staminali, le cellule staminali peiferiche .

L'end point principale è stato l'outcome dei pazienti trattati con il protocollo (che dall'ottobre  2015 è diventato lo standard per i  trapianti ad  intensita' ridotta reinfusi con cellule staminali periferiche presso il centro degli autori)  , e l'impatto del tipo di donatore e della GvHD sulla sopravvivenza.

Con un follow up mediano di 12,7 mesi,  105 pazienti sono deceduti (39%) e 62 recdivati (23%). Le principali cause di morte sono state le infezioni (15%) e la recidiiva (14%). Incuriosisce il dato emerso dall'analisi statistica, di un miglior outcome del gruppo trapiantato da donatore MUD 10/10 rispetto agli altri, e , soprattutto , rispetto al gruppo trapiantato da fratelli HLA identici: 60% verso 40%  a tre anni rispettivamente.  Fatto imputato dagli autori, in via del tutto ipotetica, ad un eccesso di immunospressione nel gruppo degli identical sibling.

Molto intriganti i dati sulla incidenza di GvHD. Gli affetti da aGvHD sono stati 94 (35%), ma solo 12 (4%) e 1( 1%) i casi di aGvHD di III° e IV° rispettivamente. Passando alla cGvHD, 53 i casi , con 29 (11%) e 7 (3%) di pazienti affetti rispettivamente da grado moderato e severo . Globalmente i decessi attribuiti all GvHD sono stati 4. In questo ambito il dato piu' interessante è che nè in univarita nè in multivariata il tipo di donatore ha influenzato il dato di incidenza della GvHD, che è rimasto sovrapponibile con qualsiasi tipo di differnza HLA. 

Infine riporto i dati della sopravvivenza libera da GvHD e recidiva: di nuovo il gruppo con donatore MUD 10/10 distazia gli altri che sono fra loro sovrapponibili  ( 60 % verso 30 % a tre anni) rispettivamente.  Sottolineato dagli autori il fatto che l'outcome del trapianto aploidentico sia sovrapponibile a quello del MUD 9/10.

Un lavoro interessante per la questione di fondo che pone: si puo' dimuinire il rischio di sviuppare GvHD incrementando l'immunosppressione, senza pagare in termini di incremento di infezioni o di recidiiva?

Gli autori pensano di si , anche se ammettono che la strada potrebbe esser ancora lunga. In effetti da questo, come da altri lavori, traspare sempre piu' prepotentemente il concetto di trapianto tailored ma anche la consapevolezza che mancano ancora tanti strumenti per raggiungere tale risultato