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Trapianto basato sull'evidenza Discussione e interpretazione dei risultati degli studi clinici sul trapianto nelle diverse patologie

MMR ed outcome post-trapianto: una relazione matematica

I ricercatori inglesi hanno stabilito che nelle leucemie mieloide acute NPM1 mutate la sopravvivenza a 2 anni post-trapianto è influenzata da : 1) il livello di malattia minima residua (MMR) valutata con RT-PCR , che può essere negativa, bassa o alta (maggiore di 200 copie per 105 ABL nel sangue periferico e/o 1000 copie nel sangue midollare); 2) la mutazione concomitante di FLT3-ID solo nel caso di MMR bassa.

Dillon R et al. Blood 2010;135:680-688

C’è consenso scientifico sul fatto che la malattia minima residua (MMR) sia un forte fattore prognostico dell’outcome dopo trapianto allogenico nelle leucemie mieloidi acute (AML). Tuttavia, rimangono diverse incertezze riguardo al metodo di valutazione (immunofenotipo, PCR, NGS), al livello soglia e al timing, che possono essere esplorati solo all’interno di studi prospettici e per ogni singola mutazione. La mutazione NPM1 è presente in oltre il 50% delle AML e la tecnica di valutazione standardizzata è la RT-PCR che ha una sensibilità di 10-5-10-6 superiore di almeno 100 volte a quella dell’immunofenotipo e della NGS. I ricercatori inglesi hanno esaminato in 107 pazienti con AML NPM1 mutate trattate con un uniforme protocollo prospettico il ruolo prognostico della MMR pretrapianto.

Il follow-up mediano della popolazione è di 4.9 anni. La sopravvivenza a 2 anni (2yOS) è risultata significativamente diversa in 3 gruppi di pazienti che hanno valutato la MMR pre-trapianto: 2yOS del 83% nei pazienti con MMR negativa , 2yOS del 63%nei pazienti con MMR bassa (inferiore a 200 copie per 105 ABL nel sangue periferico e/o 1000 copie nel sangue midollare), 2yOS del 13% nei pazienti con MMR alta (superiore al livello soglia già indicato) . La concomitante presenza di FLT3-ID ha influenzato l’outcome solo nei pazienti con MMR bassa per la mutazione NPM1, che presentavano una 2yOS del 77% se FLT3 negativi e una 2yOS del 25% se FLT3 positivi . Inoltre , lo stato della MMR dopo il secondo ciclo di induzione aveva un impatto prognostico significativo sull’outcome post-trapianto ed era correlato con lo stato della MMR prima della procedura. Riguardo ai fattori del trapianto, l’intensità del condizionamento e il tipo di donatore ( familiare HLA-identico o da registro) non avevano alcun impatto prognostico, mentre l’uso della T deplezione ( per la maggior parte dei casi con alentuzumab) aumentava in modo significativo il rischio di ricaduta.

L’outcome post trapianto di una AML NPM1 mutata è eccellente nel caso di MMR negativa indipendente dallo stato del FLT3-ID o di MMR bassa con concomitante FLT3-ID mutato. Se la MMR è alta oppure bassa in concomitanza con FLT3-ID wild type, l’outcome post-trapianto rimane sfavorevole a breve termine ed è urgente sperimentare in questo setting di pazienti protocolli che potenzino la graft-versus-leukemia .