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Trapianto basato sull'evidenza Discussione e interpretazione dei risultati degli studi clinici sul trapianto nelle diverse patologie

Il trapianto geriatrico: una nuova entita' ?

L'eta' trapiantologica si sta sempre piu' innalzando configurando una sorta di vero e proprio  trapianto di cellule staminali geriatrico, per il quale sono necessarie nuove e specifiche competenze , suggerite in questo lavoro retrospettivo su 457 trapianti allogenici ultrasessantenni.

Si tratta di un lavoro monocentrico e retrospettivo dei colleghi del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, volto a dimostrare come la routinaria valutazione interdisciplinare pre trapiantologica non sia in grado di evidenziare tutte le vulnerabilita' geriatriche . Sono stati analizzati i pazienti ultrasessantenni sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche allogeniche nel periodo compreso fra il  2010 e il 2017 , affetti da neoplasie ematologiche e per i quali  esistessero assessment geriatrici, da qualunque figura provenissero (medici, infermieri, dietologi, dietisti, fisioterapisti e cosi' via). Sono stati calcolati anche l'indice di comorbidita' legato al trapianto (l'HCT-CI/age  includente l'eta' ) e l'indice di rischio correlato alla patologhia di base ( DRI ), ove mancassero . Chiaramente anche le variabili trapiantologiche  classiche hanno concorso all'analisi di OS, PFS, NRM e recidiva. Purtroppo la valutazione dell'analisi cognitiva dei pazienti non è stata analizzata per l'elevata percentuale di missing data, dati che invece sono stati reperiti per l' assunzione dei cosiddetti PIMs (potentially inappropiate medications).

Lin RJ et al: Impact of geriatric vulnerabilities on allogeneic hematopoietic cell transplantation outcomes in older patients with hematologic malignancies. Bone Marrow Transplant. 2020 Jan;55(1):157-164.

L'eta' mediana della coorte analizzata è stata di 66 anni, con 77 casi (17%) di pazienti ultrasettantenni. La casistica delle patologie di base è stata chiaramente eterogenea, definibile in patologie mieloidi nei due terzi dei casi (69%) e linfoide nei rimanenti. Meta' dei pazienti ha ricevuto il trapianto da donatore non correlato compatibile ( 8/8 54%), una minoranza da donatore mismatched o aploidentico (18%). I regimi di condizionamento mieloablativi sono stati il 60% e la fonte delle cellule staminali in gran parte il sangue periferico (88%).Circa un terzo dei pazienti evidenziava un elevato HCT-CI/age (33% ≥5), e un altro terzo (28%) presentava un DRI alto/molto alto.

Per quanto concerne l'ADL (activities of daily living) nella stragrande maggioranza dei casi non era alterato (438 pazienti, 96%) , cosi' come l'IADL (instrumental activities of daily living) in 364 casi . Purtroppo la valutazione cognitiva risultava missing in ben 117 pazienti, ma comunque alterata in ben 150.

Con un follow up mediano di 37 mesi per i sopravviventi, l' OS ad 1 e 3 anni è stata rispettivamente del 70 e del 50%, mentre la PFS del 54 e 41%, sempre a 1 e 3 anni. L'incidenza cumulativa di NRM è stata del 25% a 2 anni , e la recidiva/progressione 26%. La maggioranza dei 227 pazienti deceduti  è mancata nel periodo compreso fra il giorno 100 e il +365 dal trapianto (97 casi), con un relativamente basso numero di morti precoci entro il giorno 100 (40 casi).

L'alterazione dell'IADL è stata l'unica della variabili relative all'assessment geriatrico a risultare associata con la NRM  e l'OS sia in uni che in multivariata. In univariata l'associazione IADL alterata e HCT-CI/age elevata ha prodotto  una NRM a 2 anni del 45% , l'associazione IADL normale e DRI bassa/intermedia una OS a tre anni del 60%.

Sorprendentemente , una modesta alterazione della funzionalita' renale (calcolata come clearance della creatinina in ml/min/1.73 m2)inferiore  a 60) ha impattato  negativamente in analisi multivariata sia per l'OS che per la PFS.

Uno studio retrospettivo interessante perché dimostra come  l'assessment geriatrico abbia una certa importanza nella selezione dei pazienti da avviare a trapianto di cellule staminali allogeniche e come tale popolazione sia particolare (impatto negativo sull'outcome di una modesta alterazione renale). Evidenzia anche risultati non disprezzabili in termini di OS, PFS e NRM , sicuramente migliori rispetto a casistiche piu' datate. Chiaramente necessitano studi prospettici . Nel frattempo teniamoci ben stretti i nostri geriatri e cerchiamo di coinvolgerli nei nostri programmi trapianto chiedendo loro sempre piu' spesso la valutazione multidimensionale !