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Trapianto basato sull'evidenza Discussione e interpretazione dei risultati degli studi clinici sul trapianto nelle diverse patologie

ALL Ph neg : quando il trapianto allogenico ?

Un position statement  dell'EWALL e dell' Acute Leukemia Working party dell'EBMT in un momento di possibili grandi cambiamenti nella diagnosi e del trattamento della leucemia acuta linfoblastica filadelfia negativa .

Giebel S et al Bone Marrow Transplant. 2019 Jun;54(6):798-809.

La review inizia descrivendo i maggiori studi prospettici  sul ruolo del trapianto di cellule staminali ematopoietiche in adulti affetti da ALL Ph neg dividendoli in era pre e post misurazione routinaria della MRD. Viene enfatizzato il ruolo della MRD misurata precocemente nel corso dell'iter terapeutico come principale fattore determinante la scelta di un trapianto di cellule staminali allogeniche , ma solo se associata a regimi chemioterapici intensivi di tipo pediatrico, sottolineando come in molte nazioni si utilizzi una chemioterapia piu' blanda , tipo HyperCVAD , in cui la precoce negativita' della MRD non è perseguibile.

Dopo la revisione della letteratura sulle indicazioni alla procedura auto/allotrapiantologica, gli autori descrivono  le opzioni trapiantologiche esistenti in base al tipo di donatore, al regime di condizionamento e alla fonte di cellule staminali.

Passano quindi a descrivere la pratica trapiantologica corrrente , in pazienti giovani e anziani, e la scelta del donatore , con ricorso sempre piu' frequente al donatore alternativo

Infine passano al position statement i cui punti principali sono :

  • il trapianto allogenico è efficace nella prevenzione delle recidive della ALL Ph neg dell'adulto
  • Il ricorso al trapianto allogenico è consigliato per tutti i pazienti con caratteristiche di alto rischio: fra queste la persitenza di MRD >10-3 nelle cellule midollari dopo l'induzione o la semplice persistenza dopo il consolidamento sono i fattori principali.
  • per i pazienti trattati con protocolli chemioterapici intensivi che ottengano uno status di MRD negativita' nei time points di cui sopra, il ricorso all'allotrapianto potrebbe non essere necessario, anche in presenza di altri fattori di rischio
  • in caso di allotrapianto il sibling HLA identico o un MUD matched  sarebbero i donatori preferibili. I pazienti ad elevato rischio di recidiva potrebbero beneficiare anche di trapianti mimatched, aploidentici o cordonali in assenza del donatore  ideale .
  • Ne pazienti giovani regimi di condizionamento a base di TBI combinati con ciclofosfamide o etoposide sarebbero preferibili; in caso di mancato accesso alla TBI, una opzione ragionevole sembra il ricorso a busulfano iv  o al tiotepa. Per i pazienti anziani o con comorbidita' il ricorso a regimi di condizionamento ad intensita' ridotta appare ragionevole  e con risultati non disprezzabili
  • In caso di trapianto di cellule staminali periferiche , fortemente consigliata  una T deplezione in vivo per ridurre il rischio di cGVHD

Un pratico riferimento per le nostre decisioni  cliniche, in un campo in cui , come gli stessi autori commentano alla fine del lavoro, l'avvento di nuovi farmaci quali il blinatumumab e l'inotuzumab potrebbe cambiare lo scenario terapeutico . Infatti potrebbero sostituire o essere complementari alle procedure trapiantiologiche. Chi vivra' vedra'...