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Trapianto basato sull'evidenza Discussione e interpretazione dei risultati degli studi clinici sul trapianto nelle diverse patologie

Doppio autotrapianto senza trasfusioni : possibile e sicuro ?

Il trapianto senza trasfusioni è possibile , ma il doppio autotrapianto ? Un argomento di nicchia ( i Testimoni di Geova in Italia sono circa 250.000 e il mieloma è patologia relativamente rara), ma che potrebbe farci riflettere su alcune nostre abitudini cliniche

Il doppio  trapianto  autologo è ancora considerata la best therapy nei mielomi con citogenetica a rischio interemedio o alto. Se seguito da 2 anni di terapia di mantenimento con un inibitore del proteosoma associato ad un farmaco immunomodulante determina ottimi risultati in termini di OS e DFS.

Spesso ai pazienti Testimoni di Geova affetti da Mieloma Multiplo viene negata la possibilita' di accedere alla migliore terapia, il trapianto di cellule staminali periferiche autologhe .

Il lavoro scientifico in questione riporta la prima esperienza in letteratura di doppio trapianto autologo trasfusion free

Si tratta di un lavoro retrospettivo che confronta 4 doppi autotrapianti ( 3 pazienti condizionati con Melphalan 200 mg/mq e in un caso con  Melphalan 140 mg/mq per concomitante insufficienza renale),   senza supporto trasfusivo,   in pazienti Testimoni di Geova affetti da mieloma multiplo,  con le ultime 50 procedure tandem per la stessa patologia eseguite nello stesso centro americano.  Sono state analizzate tutte le classiche variabili di outcome trapiantologiche ; inoltre è stata condotta una analisi dei costi legati alle necessita' trasfusive e agli esami ematici eseguiti.

I 4 trapianti tandem trasfusion  free sono stati eseguiti in un periodo compreso fra gli anni 2000 e 2017 mentre il gruppo di controllo è stato trapiantato fra il 2014 e il 2016.

Khan R et al : Bloodless tandem autologous transplant in Jehovah's Witness. Bone Marrow Transplant. 2018 Nov;53(11):1428-1433

Gli outcome trapiantologici (OS, DFS,  tossicita' etc) non divergono fra i due gruppi. Interessanti invece sono  le procedure messe in atto nel gruppo dei Testimoni di Geova:

  • provette pediatriche e riduzione dei controlli ematici  da giornalieri a trisettimanali (hanno consentito una riduzione del 70% delle perdite ematiche durante l'ospedalizzazione, da 266 ml a 71  ml),
  • sommnistrazione di acido aminocaproico al dosaggio di 1 g/h durante una piastrinopenia inferiore alle 10000 per mm^3,
  • utilizzo di eritropoietina pre e post trapianto.

Tutti e 4 i pazienti sono stati dimessi con un ricovero mediamente piu' lungo rispetto al gruppo di controllo (25 giorni verso 15).

Si è avuto una sola complicanza emorragica maggiore (una emorragia polmonare di III° grado per fortuna senza conseguenze).

Vi sottolineo i livelli minimi raggiunti di  Hb  (4,8 g/dl) e di conta piastrinica (2000 x mm^3)

Il costo per il supporto trasfusivo nel gruppo di controllo non è stato insignificante: 134 unita di globuli rossi  e 357 unita di piastrine infuse nei 50 trapianti Tandem sono costati 214.644 dollari (2147 dollari a trapianto), a cui si dovrebbero aggiungere i costi per il Type and Screen e i costi relativi alle gestioni delle reazioni trasfusive.

Chiaramente le degenze piu' lunghe hanno fatto da contraltare,  in termini di costi, ali risparmio sulle trasfusioni.

Un lavoro interessante perché ci instilla  il dubbio di poter curare con la migliore terapia  pazienti che per un trapiantologo sono molto particolari. 

Ci propone un esempio di gestione della fase pancitopenica con una riduzione delle perdiite ematiche 'iatrogene' e ci fa riflettere sui citeri scelti per sottoporre a trasfusione  di sangue o piastrine i nostri pazienti, che potrebbero forse tollerare senza conseguenze cutt off inferiori.