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Trapianto basato sull'evidenza Discussione e interpretazione dei risultati degli studi clinici sul trapianto nelle diverse patologie

Mieloma, insufficenza renale, autotrapianto di cellule staminali ematopoietiche : quale dose di Melphalan ?

Un lavoro del CIBMTR che vuole dare una risposta , sicuramente di peso, ad una domanda che tutti ci siamo giai' posti : mieloma e insufficienza renale, trapianto si' o trapianto no ? Se si', quale dose di melphalan ?

Mahindra A et al. Bone Marrow Transplant. 2017 Dec;52(12):1616-1622

 

Si tratta di uno studio retrospettivo di registro, che ha raccolto i dati CIBMTR di tutti  gli  autotrapianti di cellule staminali ematopoietiche  in corso di mieloma multiplo dei centri afferenti nordamericani ( USA e Canada ) nel periodo compreso fra il 2008 e il 2013 , e per i quali fosse noto il valore di creatinina basale. Si è voluto valutare  l'impatto della funzionalita' renale sul trapianto, dividendo i pazienti in base al valore di GFR . Si sono cosi' creati 3 gruppi :≥ 60mL/min funzione renale normale/lievemente alterata; 30-60 insufficienza renale (IR) moderata e < 30 IR severa. Sono stati analizzati i soliti outcomes (OS, NRM, PFS) in base a tale suddivisione ed è stata prodotta  una bella multivariata comprensiva delle caratteristiche cliniche del trapianto e del mieloma .

Sono  stati individuati 1240 pazienti con funzione renale normale/lievemente alterata al trapianto, 185 con IR moderata e 67 con IR severa, di cui 35 in dialisi . La dose di Mephalan  è stata di 200 mg/mq nel 92 % dei pazienti del gruppo funzione renale normale/lievemente alterata, nel 75% del gruppo con IR moderata e nel 33% del gruppo con IR severa ; di 140 mg/mq in tutti gli altri pazienti.  La TRM a 100 giorni è stata di 0 in tutti e tre i gruppi (a testimoniare i miglioramenti delle terapia di supporto dell'ultimo decennio) , mentre OS e PFS a 5 anni non hanno visto differenze statisticamente significative fra i tre gruppi . Andando a valutare l'impatto delle 2 dosi di melphalan sugli indici di outcome è emerso un dato interessante , anche se ristretto al gruppo con IR moderata : la PFS a 5 anni in coloro che hanno ricevuto Mel 140mg/mq è stata significativamente inferiore rispetto dei riceventi Mel 200 mg/mq (18% vs 46% p=0,009), mentre la OS  a 5 ani è stata identica (67% vs 68%). Nel gruppo con IR severa non vi' è stata differenza fra le 2 dosi di melphalan in termini di PFS e OS a 5 anni. Altro dato rimarchevole  la modesta differenza in termini di giorni di ricovero ospedaliero fra i 3 gruppi (rispettivamente mediane di 14, 16 e 17 giorni ). Un accenno all'esito del piccolo gruppo di pazienti in emodialisi al trapianto (tutti condizionati con mel 140mg/mq ): ben 30 dei 35 pazienti hanno raggiunto l'indipendenza dalla dialisi con una PFS e OS  a 5 anni del 26 % e 49% rispettivamente. Infine da sottolineare l'importanza del mantenimento: nei 935 pazienti che lo hanno ricevuto, la PFS e OS a 5 anni sono stati del 40 e 74%, significativamente superiori al gruppo senza mantenimento (548 paz) con i suoi 26 e 58% ( p= 0.001 per entrambe le variabili)

Lo studio si è focalizzato su una popolazione di pazienti (mieloma al trapianto con fuzione renale alterata) spesso esclusa dai trials clinici e per i quali sono praticamente assenti dati prospettici . Pur nel sua natura retrospettiva, ci fornisce importante informazioni: la terapia con Melphalan ad alte dosi è fattibile anche con IR moderata o severa (TRM a 100 giorni di 0), i pazienti con IR moderata beneficiano della dosi di Melphalan di 200 mg/mq (ampliando cosi' le indicazioni del recente lavoro dell'International Myeloma Working Group sulla gestione del paziente affetto da mieloma e insufficenza renale, che consigliano di non superare la dose di 140 mg/mq), le terapie di mantenimento post trapianto  migliorano gli outcome e infine  un gran numero di pazienti raggiunge l'indipendenza dalla dialisi.