Ricovero precoce in Terapia intensiva per i piccoli pazienti sottoposti a terapie cellulari, una chance in più?
Ricovero precoce in Terapia intensiva per i piccoli pazienti sottoposti a terapie cellulari, una chance in più?
Un confronto multiprofessionale e un’analisi delle criticità tra esperti del settore.
Nel corso degli ultimi anni, i continui progressi nelle strategie di trapianto di cellule staminali emopoietiche in ambito pediatrico, insieme all’avvento delle nuove terapie geniche e a una gestione sempre più avanzata della terapia intensiva, hanno contribuito a migliorare in modo significativo le prospettive di sopravvivenza dei pazienti con patologie maligne e non maligne. Tuttavia, considerata l’alta complessità terapeutica, il decorso clinico è infausto per il 10-35% dei pazienti sottoposti a TCSE/terapie cellulari a causa di complicanze correlate alla malattia o tossicità del trattamento, infezioni opportunistiche, GvHD e recidiva della malattia. Il crescente utilizzo di terapie cellulari effettrici immunitarie (CAR) ha migliorato le aspettative di sopravvivenza per i pazienti con leucemia linfoblastica acuta recidivante e refrattaria, e linfomi. Tuttavia, le terapie cellulari sono associate a eventi avversi potenzialmente gravi come la sindrome da rilascio di citochine (CRS) e la sindrome da neurotossicità associata a IEC (ICANS); sebbene questi eventi avversi siano in genere reversibili, circa il 40% dei pazienti sottoposti a queste terapie richiede cure intensive.
Dato il miglioramento della sopravvivenza di questi pazienti si è deciso di stilare un documento per standardizzare l'accesso precoce in terapia intensiva e definire i criteri clinici alla gestione per i bambini sottoposti a TCSE e terapie geniche che necessitano di cure intensive. È stato costituito un comitato direttivo anonimo di esperti in area intensiva pediatrica e trapianto di cellule staminali e terapie cellulari che ha ricercato evidenze scientifiche e le ha confrontate con le opinioni cliniche di massimi esperti nazionali e internazionali con ruoli diversi.
Sono state elaborate 20 dichiarazioni di consenso analizzando 10 aree prioritarie. Le dichiarazioni di consenso con forte accordo hanno formulato le seguenti raccomandazioni:
- i reparti di oncologia ematologia e trapianto dovrebbero adottare sistemi per valutare di routine i pazienti sottoposti a TCSE e terapie geniche per il deterioramento clinico;
- includere la percezione del genitore e del personale sul progressivo deterioramento;
- dovrebbe essere eseguito uno screening diagnostico microbiologico ad ampio spettro in tutti i pazienti ricoverati in PICU (Paediatric Intensive Care Unit) con sepsi o shock settico;
- la ventilazione meccanica invasiva non dovrebbe essere ritardata nei pazienti con peggioramento dell'insufficienza respiratoria sottoposti a supporto ventilatorio non invasivo;
- nei pazienti con shock cardiogeno o settico, dovrebbero essere utilizzati sia il monitoraggio ecografico cardiaco sia il monitoraggio emodinamico avanzato insieme alla valutazione clinica e screening di laboratorio per guidare il supporto emodinamico;
- nei pazienti con sepsi o shock settico post TCSE e terapie geniche, ma senza altre infezioni sospette o segni di sindrome da rilascio di citochine, dovrebbe essere presa in considerazione la rimozione del catetere venoso centrale (quando possibile);
- tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio del bilancio idrico
dovrebbe essere iniziata precocemente la procedura dialitica quando vi è un danno renale acuto o un sovraccarico di liquidi non responsivo alla terapia medica disponibile;
- concordare una strategia trasfusionale idonea;
- dovrebbero essere attuate strategie di isolamento protettivo, tra cui il lavaggio delle mani e l'uso di dispositivi di protezione individuale ;
- quando disponibili e fattibili, devono essere avviati percorsi precoci di cure palliative prima del ricovero in PICU.
Questa Consensus Statement può servire da guida per i medici, infermieri e specialisti che trattano questi pazienti nelle unità di oncoematologia e trapianto e per gli operatori di terapia intensiva che ricevono pazienti le cui condizioni sono deteriorate e altamente critiche. Attraverso la standardizzazione dei trattamenti e dei percorsi assistenziali, insieme al potenziamento delle competenze specifiche mediante indicazioni strutturate, è possibile migliorare la qualità dell’assistenza e gli esiti terapeutici, in un contesto che coinvolge pazienti altamente vulnerabili e caratterizzato da percorsi di malattia lunghi e complessi. Colmare le lacune nella ricerca e perfezionare ulteriormente i criteri di ammissione in Terapia Intensiva e le strategie di gestione dei pazienti sottoposti a TCSE e Terapia cellulare. Ci auspichiamo che il prossimo obiettivo possa essere quello di produrre delle linee guida specifiche, progetto sicuramente ambizioso in quanto vi sono dei limiti tra cui patologie ed età non eterogenee con setting e contesti di cura diversi.
2) A Agulnik et al. Effect of paediatric early warning systems (PEWS) implementation on clinical deterioration event mortality among children with cancer in resource-limited hospitals in Latin America: a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol (2023)
MS Zinter et al. Comprehensive prognostication in critically ill pediatric hematopoietic cell transplant patients: results from merging the Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) and Virtual Pediatric Systems (VPS) registries. Biol Blood Marrow Transplant (2020)
