EARLY WORNING SCORES: QUALI OPPORTUNITÀ DI APPLICAZIONE NELLA PRATICA CLINICA?

I sistemi di Early Warning Score (punteggio di allarme precoce) nel mondo anglosassone sono largamente utilizzati dalle équipe ospedaliere per riconoscere i primi segni di deterioramento clinico dei pazienti ricoverati e attivare di conseguenza un'assistenza più intensiva. In questo articolo viene tracciata una panoramica relativa alla loro evoluzione nel corso del tempo, vengono analizzati i punti di forza e di debolezza di questi sistemi e la loro applicazione in ambito oncologico.

Sonieya Nagarajah, Monika K Krzyzanowska, Tracy Murphy.Early Warning Scores and Their Application in the Inpatient Oncology Settings. JCO Oncol Pract . 2022 Jan 7;OP2100532. doi: 10.1200/OP.21.00532. Online ahead of print. DOI: 10.1200/OP.21.00532

I sistemi Early Warning Score (EWS), detti anche sistemi track and trigger, sono strumenti che utilizzano le alterazioni dei parametri vitali per identificare rapidamente i pazienti clinicamente compromessi e intensificare di conseguenza le cure.

Un EWS è composto da un input e da un output.

  • L'input comprende l'identificazione di un paziente a rischio di deterioramento clinico che richiede un livello di assistenza superiore e di conseguenza l'attivazione di una risposta immediata.
  • L'output è la risposta, che può includere un monitoraggio piu’ stretto, la revisione da parte di un Rapid Response Team (RRT) o il trasferimento nell'unità di terapia intensiva (ICU).

Gli autori hanno condotta una ricerca su PubMed e Scopus per trovare articoli pubblicati tra gennaio 1997 e novembre 2020 riguardanti lo sviluppo e l'implementazione dei sistemi EWS e la loro applicazione nella popolazione oncologica ricoverata.

Qual’è stata la loro evoluzione nel tempo?

Il primo EWS strutturato è stato sviluppato nel 1997 per la popolazione di pazienti ricoverati in area medica presso il James Paget University Hospital di Norfolk, in Inghilterra. Il sistema di punteggio generava un semplice punteggio ponderato utilizzando la valutazione al letto del paziente di diversi parametri fisiologici, tra cui frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, temperatura e risposta agli stimoli. Un punteggio totale pari o superiore a tre punti determinava un’immediata intensificazione delle cure e corrispondeva ovviamente ad una maggiore richiesta di assistenza e di un ulteriore supporto da parte dei medici.

Nel 2012, il Royal College of Physicians ha strutturato un National Early Warning Score (NEWS) che potesse essere implementato in tutto il Servizio Sanitario Nazionale.I  NEWS e NEWS2 sono stati ampiamente validati in letteratura e il NEWS2 è stato largamente utilizzato nell'era COVID-19 poichè è risultato avere una maggiore sensibilità nel predire la malattia grave e la mortalità in ospedale nei pazienti affetti da COVID-19.

Sebbene la maggior parte degli EWS siano stati sviluppati e impiegati in contesti di degenza per adulti, sono state introdotte delle aggiunte per la popolazione pediatrica (Pediatric Early Warning Score) e per il dipartimento di emergenza (Triage in Emergency Department Early Warning Score). Diversi gruppi hanno modificato i criteri di input del NEWS per creare diverse versioni del Modified Early Warning Score (MEWS).

Punti di forza e di debolezza nel’utilizzo dei sistemi EWS

 Punti di forza:

  • semplicità e capacità di calcolare i punteggi utilizzando gli esami di routine al letto del paziente;
  • valutazione di più misure simultaneamente; i sottili cambiamenti dello stato clinico di un paziente vengono riconosciuti più facilmente, consentendo una gestione più efficace dell'assistenza clinica;
  • quadro di comunicazione standardizzato che consente a tutti i membri di un’équipe multidisciplinare a vari livelli di formazione di coordinare e gestire rapidamente gli interventi.

 Punti di debolezza:

  • difficoltà di implementazione;
  • potenziale aumento dell'uso di risorse sanitarie;
  • validità delle misure utilizzate;
  • non aderenza agli strumenti e al quadro di riferimento correlato principalmente verificarsi a problemi di tempo e del fatto che il personale considera lo strumento una minaccia per il proprio lavoro.

 E nel setting Oncologico?

Dei 7 studi riportati ed analizzati dagli autori 2 studi includono in maniera specifica i pazienti sottoposti a trapianto allogenico mentre i restanti studi prendono in considerazione la popolazione ematoncologica in generale (1 solo di oncologia). Nel 2007, von Lilienfeld-Toal et al.1 sono stati i primi ad applicare tre sistemi EWS a 43 pazienti adulti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali. Hanno valutato retrospettivamente la capacità del MEWS, del Patient-at-Risk Score e del Leeds Early Warning Score (LEWS) di prevedere la sopravvivenza in questa popolazione di pazienti. Il LEWS è risultato avere il miglior potere discriminatorio per la sopravvivenza complessiva e la mortalità ospedaliera con i cutoff utilizzati.  Il gruppo di Suhr et al 2 ha studiato l'effetto del sistema di punteggio NEWS nella popolazione affetta da neoplasie ematologiche e terapie cellulari presso l'University of Kansas Health Systems, compresi i pazienti ricoverati per trapianto allogenico o autologo, altri trattamenti (ad esempio, chemioterapia) o riammissione post-trapianto. Nel periodo precedente all'implementazione, gli autori hanno effettuato una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche dei pazienti che avevano attivato la RRT utilizzando i criteri SIRS (Sistemic Inflammatory Response Syndrome) preesistenti.

In sintesi è importante sottolineare che la maggior parte degli studi è stata limitata dalle dimensioni ridotte del campione, dalla concentrazione su una singola istituzione e dalla natura retrospettiva. Uno studio che ha caratterizzato i pazienti in base al tipo di tumore ha rilevato che i pazienti con tumori ematologici avevano una maggiore probabilità di richiedere il ricovero in terapia intensiva rispetto a quelli con tumori solidi.

L’ individuazione precoce di un paziente a rischio di deterioramento clinico è una questione importante nel contesto dell’oncoematologia e delle terapie cellulari. I sistemi NEWS o NEWS2 sembrano rappresentare il sistema di punteggio più appropriato per un'ulteriore valutazione in ambito oncoematologico, in quanto rimane lo strumento più validato nella popolazione non oncologica. Tuttavia, questi strumenti trarrebbero beneficio da ulteriori studi di validazione e di implementazione per determinare le soglie di intervento ottimali nelle diverse popolazioni oncologiche e altresì individuare le migliori strategie per la loro applicazione nella pratica clinica. Una nuova frontiera nell'identificazione di pazienti le cui condizioni cliniche possono peggiorare è rappresentata da modelli predittivi che utilizzano algoritmi complessi per stratificare proattivamente i pazienti in base al “rischio” con l’obiettivo di monitorare quelli che risultano a “rischio” attraverso la valutazione dell'andamento dei punteggi nel tempo, anche se non è ancora chiaro se questi algoritmi di apprendimento automatico più sofisticati possano migliorare le prestazioni di strumenti più semplici come i News. Infine il coinvolgimento dei team infermieristici è di fondamentale importanza per implementare e sostenere l'uso di questi sistemi nei nostri contesti di cura.