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Il punto di vista degli infermieridocumenti di aggiornamento su tematiche di assistenza infermieristica ed etica sanitariao

Mucosite orale nel trapianto di cellule staminali emopoietiche: ancora un problema irrisolto!?

Uno dei problemi ancora irrisolti nei pazienti che ricevono alte dosi di farmaci antiblastici è rappresentato dalla Mucosite Orale (MO), sindrome infiammatoria dolorosa, spesso ulcerativa, effetto collaterale acuto della terapia oncologica. Commento a una revisione sistematica di recente pubblicazione.

Hong CH et al. Systematic review of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines. Supportive Care in Cancer. 2019;27:3949–3967

 

Uno dei problemi ancora irrisolti nei pazienti che ricevono alte dosi di farmaci antiblastici è rappresentato dalla Mucosite Orale (MO), sindrome infiammatoria dolorosa, spesso ulcerativa, effetto collaterale acuto della terapia oncologica. Questa sindrome colpisce il 75-100% dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche (TCSE) è può comportare la necessità di supporto nutrizione (enterale/parenterale), la somministrazione di analgesici, un aumento del rischio di infezioni, degenze ospedaliere prolungate ed interruzioni delle terapie antitumorali.

Da diversi anni, il Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) attraverso varie revisioni sistematiche e la produzione di Linee Guida mette a disposizione dei clinici raccomandazioni sugli aspetti di valutazione, prevenzione e trattamento.  In questa revisione sistematica riguardante gli aspetti dell’oral care quotidiano dei pazienti è stata rivalutata l’efficacia di interventi già presenti e descritti nella precedente Linea Guida MASCC (Lalla et al. 2014) con maggiore considerazione per gli aspetti educativi.

Sono stati 17 gli articoli che hanno soddisfatto i criteri di inclusione previsti dalla review; di questi, 8 riportavano dati derivati da trials randomizzati e controllati (RCT) analizzando:

  • Cura professionale del cavo orale;
  • Uso di protocolli di cura del cavo orale combinati;
  • Educazione dei pazienti;
  • Uso di Clorexidina (CHX).

Cura professionale del cavo orale

Tre RCT hanno valutato l’efficacia della cura erogata da professionisti (odontoiatri ed igienisti dentali) in termini di gravità della MO e di dolore ad essa associata; in due trial è stata segnalata la riduzione della gravità mentre in uno studio comparativo è stata segnalata la riduzione del dolore.

Raccomandazioni: sebbene non vi fossero prove sufficienti a sostenere l’efficacia delle cure professionali, il gruppo di esperti è del parere che una valutazione ed eventuale “bonifica” del cavo orale prima del trapianto, siano necessarie per ridurre il rischio di infezioni locali e sistemiche da fonti odontogene.

Uso di protocolli di cura del cavo orale combinati

Sono stati inclusi 5 RCT che hanno valutato il ruolo di protocolli di cura combinati “multiagente” per la prevenzione della MO; nessuno studio ha esaminato l'uso di protocolli per il suo trattamento. Nello specifico sono stati valutati protocolli combinati che associavano interventi di cura professionale del cavo orale con l’uso di clorexidina, sodio bicarbonato, perossido di idrogeno, nistatina e sucralfato.

Raccomandazioni: gli autori suggeriscono l'attuazione di protocolli di cura orale combinati con più agenti per ridurre l’incidenza di MO; tuttavia tale vantaggio nel contesto del TCSE risulta modesto.

Educazione al paziente

L'educazione al paziente, come intervento per la prevenzione della MO nei trattamenti con farmaci antiblastici ad alto dosaggio, è stato inserito “ex novo” rispetto alla Linea Guida MASCC 2014. Tutti gli studi raccomandano l’implementazione di sessioni formative specializzate, singole o multiple, da parte di personale qualificato, come odontoiatri, infermieri, medici onco-ematologi rivolte ai pazienti prima dell'inizio del trattamento.

Raccomandazioni: causa i dati limitati non è possibile affermare l’efficacia dell’educazione ai pazienti nella prevenzione della MO; tuttavia gli esperti sono del parere che educare i pazienti offra benefici nel migliorare l'autogestione e l'aderenza al protocollo di cura prescritto.

Sciacqui del cavo orale con CHX

La CHX è stata studiata in modo più rigoroso rispetto ad ogni altra sostanza o farmaco. In questa review gli studi sono stati suddivisi in quelli che hanno confrontato la CHX con un placebo o soluzione salina “blanda” e quelli che hanno confrontato la CHX con un altro principio attivo (ad esempio, benzidamina).

Raccomandazioni: considerando i dati disponibili, i benefici della CHX rispetto a placebo/soluzioni/farmaci nella prevenzione della MO nei pazienti che ricevono alte dosi di farmaci antiblastici risultano essere contrastanti o limitati.

Non sono disponibili nuove evidenze rispetto a quanto già raccomandato dalla letteratura per quanto riguarda gli interventi di prevenzione e trattamento della MO. Ieri come oggi si continua a raccomandare l’uso di protocolli volti alla valutazione e alla cura sistematica del cavo orale durante tutto il percorso di cure dei pazienti oncologici, indipendentemente dalla fase in cui si trova il paziente.

Si incoraggia l'uso di sciacqui con “blande soluzioni saline” e spazzolini a setole morbide. L’uso della CHX per la prevenzione della MO continua a non mostrare vantaggi rispetto a queste soluzioni, limitandone l’eventuale utilizzo solo in caso di documentate infezioni del cavo orale (Cabrera-Jaime Set al. 2018).

Tema nuovo rispetto alle precedenti linee guida nella gestione della MO è la valutazione di efficacia di interventi educativi. Sebbene gli elementi di prova siano contrastanti e limitati, i risultati suggeriscono che tale approccio possa apportare potenziali benefici. In particolare tali benefici si concretizzano nel “self-caring” della MO e sul rapporto tra conoscenza e consapevolezza; ciò consente ai pazienti di essere più responsabilizzati e coinvolti nelle decisioni.

Per concludere, questa review sottolinea l'importanza di uno sforzo multidisciplinare in cui medici, odontoiatri, infermieri, pazienti ed altre figure professionali collaborino per formulare insieme un percorso clinico “condiviso” dove l’educazione “terapeutica” possa rappresentare parte integrante e cardine centrale dell’intero processo di cura.