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COVID-19 E CENTRO TRAPIANTI: SIAMO SUL TRENO GIUSTO? LE DIVERSE CARROZZE CONSIDERATE DA EBMT

Per Ljungman, Bone Marrow Transplantation, 2020, https://doi.org/10.1038/s41409-020-0919-0

 

La recensione del presente lavoro ha l’obiettivo di diffondere il più possibile una serie di indicazione per la presa in carico dei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche, dei donatori e dei pazienti sottoposti a terapia CAR-T cell in era COVID-19. Alcune parti sono state volutamente “integralmente tradotte” per facilitarne la lettura, mentre altri aspetti non considerati potranno essere approfonditi scaricando l’articolo dal link: https://www.nature.com/articles/s41409-020-0919-0

Un nuovo coronavirus chiamato SARS-CoV-2 di origine zoonotica, è emerso all'inizio di quest'anno e si è rapidamente diffuso in tutto il mondo causando la malattia chiamata Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). L'OMS, l’11 marzo 2020 ha classificato il COVID 19 come una pandemia, che ha un impatto molto importante sui sistemi sanitari. Infatti, in tutti i Paesi colpiti, viene segnalato un numero crescente di personale sanitario infetto. Molti paesi europei hanno imposto importanti restrizioni a riunioni, viaggi e vita quotidiana.

I fattori di rischio per lo sviluppo di manifestazioni gravi comprendono l'età e alcune condizioni predisponenti, come, per esempio, il cancro.

Il vero impatto sul trapianto di cellule staminali e sui destinatari delle cellule CAR-T non è noto. Tuttavia, l’European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) ha sviluppato raccomandazioni per i programmi di trapianto e per i medici che si occupano di questi pazienti. Queste linee guida sono state sviluppate da esperti del gruppo di lavoro sulle malattie infettive e approvate dal consiglio  scientifico dell'EBMT.

L’obiettivo di questo lavoro è quello di fornire le linee guida per i centri di trapianto, per la gestione dei pazienti candidati al trapianto e  dei donatori durante la pandemia COVID-19.

Le raccomandazioni sviluppate comprendono diversi capitoli in cui sono riassunti gli aspetti principali per supportare medici e operatori sanitari nella gestione ottimale dei  pazienti avviati ad un percorso di Trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche (TCSE) e per i pazienti sottoposti a terapia CAR-T cell.

COVID-19 - LINEE DI PREVENZIONE

L'infezione si è diffusa molto rapidamente nella popolazione di diversi Paesi. Il tempo dall'esposizione allo sviluppo dei sintomi è compreso tra 2 e 14 giorni (mediamente 5 giorni). I sintomi variano, possono essere assenti, molto lievi o molto gravi con conseguente necessità di terapia intensiva e morte per Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS). Sta diventando sempre più chiaro che gli individui asintomatici o lievemente sintomatici sono incisivi per la rapida diffusione dell'infezione nella popolazione. I rischi sia per le infezioni sia per le malattie gravi sembrano essere più bassi nei bambini. L'aumento dell'età e la presenza di comorbidità, quali ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete e malattie polmonari, sono fattori di rischio per malattia grave e mortalità. I pazienti, che sviluppano sintomi più gravi tra cui l'insufficienza respiratoria, spesso progrediscono durante la seconda settimana dopo l'inizio dei sintomi; si ritiene che ciò sia dovuto in gran parte a una reazione immunitaria che si sviluppa nelle vie aeree inferiori. Al momento non è chiaro se i pazienti che sono immunosoppressi sviluppino una diversa forma di malattia, sebbene alcune informazioni preliminari di casi precoci indichino che ciò può avvenire. Anche gli operatori sanitari sono a rischio di contrarre COVID-19.

Politiche e procedure di prevenzione

Evitare l'esposizione aderendo alle procedure igieniche raccomandate, l’isolamento delle persone con infezione da SARS-CoV-2 e la distanza sociale, in particolare per i gruppi a rischio, sono attualmente le principali strategie di prevenzione utilizzate nella maggior parte dei Paesi europei. Limitare l'esposizione del personale sanitario e mitigare le conseguenze psicologiche di condizioni di lavoro alterate e stressanti è un'altra priorità per garantire che rimangano disponibili capacità adeguate per prendersi cura dei pazienti a medio termine a lungo termine.

Personale

Il personale con qualsiasi sintomo di infezione dovrebbe rimanere a casa. Il test per SARS-CoV-2 è fortemente raccomandato poiché i sintomi possono essere atipici e molto lievi. Il ritorno al lavoro da parte del personale, che si è ripreso da COVID-19, dovrebbe seguire le linee guida nazionali, che di solito richiedono la risoluzione dei sintomi e due risultati negativi della PCR. È fondamentale la formazione del personale nelle procedure adeguate, compresa la cura delle persone con infezione sospetta o confermata, garantire un accesso adeguato ai Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e pianificare un'eventuale carenza di personale. I DPI, in particolare le maschere, sono importanti per limitare la diffusione e ridurre il rischio che gli operatori sanitari vengano infettati. Le maschere chirurgiche proteggono principalmente per la trasmissione del virus da un individuo infetto, mentre alcune maschere della classe FFP2/3 (con valvola espiratoria) proteggono chi indossa la maschera ma potrebbero non impedire la trasmissione del virus. Una maschera FFP2/3 senza valvola di espirazione impedisce anche la trasmissione ed è una valida alternativa. Pertanto, la corretta selezione della maschera e l'uso corretto sono cruciali. Molti membri del personale lavorano per lunghe ore in circostanze estremamente stressanti e l'impatto emotivo e psicologico non deve essere sottovalutato. Dovrebbero essere previsti regolari briefing di gruppo e opportunità di parlare per prevenire il distress del personale.

Visite ambulatoriali e visitatori

Le visite ambulatoriali dovrebbero essere differite o sostituite con visite di telemedicina, se ritenute appropriate. Il personale dovrebbe preferibilmente essere dedicato a un'unità di trapianto libera da COVID-19 e non deve essere usato in modo intercambiabile per curare i pazienti positivi a COVID-19. È fondamentale utilizzare DPI adeguati come raccomandato dalle autorità nazionali e internazionali competenti. Nessun visitatore dovrebbe essere autorizzato ad accedere nelle unità di trapianto. Potrebbero esserci eccezioni per i genitori di bambini trapiantati; i test per SAR-CoV-2 devono quindi essere considerati prima di entrare nel reparto e potrebbero essere necessari test ripetuti. Devono essere identificati nuovi modi di lavorare e anche la comunicare con pazienti e famiglie dovrà subire dei cambiamenti, come ad esempio una serie di telefonate giornaliere ai parenti per aggiornarli sui progressi ed eventualmente riferire i desideri del paziente.

Pazienti dopo TCSE

I pazienti dopo il TCSE, dovrebbero limitare il più possibile il rischio di esposizione e aderire rigorosamente a pratiche di prevenzione come l'igiene delle mani e il distanziamento sociale. I pazienti che sono stati sottoposti a TCSE devono astenersi dal viaggiare e, se il viaggio è ritenuto assolutamente necessario, si consiglia prediligere auto rispetto al sistema di trasporto pubblico. L'isolamento fisico e sociale, sebbene una pratica abituale per molti pazienti trapiantati, ora deve estendersi ulteriormente e per un periodo di tempo più lungo e il personale infermieristico deve garantire che i pazienti dispongano di indicazioni adeguate per la cura a casa. Tutti i pazienti, compresi quelli senza sintomi, devono essere sottoposti a triage e testati prima di entrare nel reparto/ambulatorio trapianti. Lo spazio adeguato per i pazienti sintomatici in attesa dei risultati dei test COVID-19 deve essere preferibilmente separato dall'unità di trapianto. I pazienti dovrebbero cercare di ridurre al minimo il rischio mediante isolamento a casa 14 giorni prima dell'inizio del condizionamento del trapianto. Le visite cliniche non necessarie dovrebbero essere evitate.

GESTIONE DEL COVID-19

Pazienti con infezione da SARS-CoV-2

I pazienti positivi per SARS-CoV-2 non devono essere trattati in stanze con flusso d'aria laminare o altre stanze (HEPA) a pressione positiva a meno che la ventilazione non possa essere disattivata. Tutti i pazienti positivi per SARS-CoV-2 delle vie respiratorie superiori, ad esempio, devono essere sottoposti a imaging toracica, preferibilmente mediante TC, e valutazione della compromissione dell'ossigenazione. Il lavaggio broncoalveolare di routine non è raccomandato se un paziente è risultato positivo alla SARS-CoV-2 dato il rischio di trasmissione tra gli operatori sanitari, a meno che non si sospetti una coinfezione.

Trattamento di pazienti sottoposti a trapianto e sottoposti  a terapia CAR-T cell positivi COVID-19

Attualmente non esistono opzioni terapeutiche approvate in Europa e non esiste un vaccino disponibile. Diversi farmaci sono stati studiati nei precedenti focolai di coronavirus (SARS-CoV e MERS-CoV) e sebbene alcuni benefici siano stati dimostrati, i dati sono inconcludenti. La terapia deve essere somministrata in stretta collaborazione con specialisti in malattie infettive. Nonostante l'approvazione della FDA di Remdesivir, non è ancora chiaro se e quando dovrebbe essere usato in modo ottimale. Successivamente, nel corso dell'infezione, la terapia antinfiammatoria con corticosteroidi e/o Tocilizumab ha dimostrato di essere utile nei pazienti non sottoposti a trapianto. La terapia di supporto è cruciale tra cui la ventilazione non invasiva e gli anticoagulanti per prevenire complicanze tromboemboliche, che possono essere frequenti e gravi nei pazienti con COVID. Attualmente si raccomanda di continuare la profilassi / trattamento immunosoppressivo poiché non esistono dati a supporto della riduzione dell'immunosoppressione che potrebbe invece causare danni.

La pandemia COVID-19 ha comportato sfide senza precedenti per i programmi di trapianto e per i medici e gli operatori sanitari che si occupano di TCSE. La continua collaborazione nazionale ed internazionale per aumentare le nostre conoscenze è fondamentale come è fondamentale rafforzare la rete, la condivisione delle informazioni e delle esperienze.

Questa pandemia ci ha trovati impreparati; fronteggiare l’emergenza sanitaria ha richiesto uno sforzo fuori dal comune e medici e infermieri hanno combattuto sul fronte, in prima linea, senza risparmiarsi  mai, tra paure, dolore, sofferenza e senso di impotenza.  Ma tutto questo ci ha insegnato molto: in primis che i sistemi sanitari vanno salvaguardati , che il lavoro di medici e infermieri ha fatto la differenza e che per noi infermieri acquisire competenze sempre  più avanzate deve essere parte integrante e caratterizzante dei nostri percorsi di formazione, per  non dimenticare …per non essere dimenticati.