Flushing e Locking dei Cateteri Venosi: si potrà mai andare d’accordo?

La gestione degli accessi vascolari è per gli infermieri pratica quotidiana, ma spesso, gli standards of practice vengono disattesi, soprattutto in relazione alle tecniche di flushing (lavaggio) e di locking (chiusura). Sono descritte in letteratura discrepanze tra i diversi centri e molto spesso anche tra operatori appartenenti alla stessa unità operativa riguardanti l’utilizzo di soluzione fisiologica e l’utilizzo in associazione di soluzioni eparinate.

Goossens GA. Nurs Res Pract. 2015;2015:985686. doi: 10.1155/2015/985686. Epub 2015 May 14. Review.

Pur essendo molteplici le cause di occlusione degli accessi vascolari (trombotiche, legate al posizionamento, correlate alle infusioni utilizzate), corrette tecniche di flushing ed eventuale locking sono essenziali nella prevenzione delle occlusioni di questi ultimi. Diverse variabili entrano in gioco: la tecnica utilizzata, volumi infusi e soluzioni adeguati, una corretta gestione. Per anni si è ritenuto valido riempire il catetere con soluzioni anticoagulanti (in particolare eparina) per prevenirne le ostruzioni, ma l'elevato numero di rischi associati e i dubbi sulla reale efficacia ci obbliga oggi a cercare alternative.

Nell’articolo di revisione della letteratura in questione, l’autore cerca di dare chiarezza nella definizione di flushing e di locking (il significato dei termini viene spesso confuso) e cerca di contestualizzarne il loro utilizzo, tenendo sempre presente che studi clinici con un forte design metodologico sono ancora ampiamente necessari.

Flushing Technique/Flushing Volume/Flushing Regimen

Il flushing con un adeguato volume di soluzione fisiologica è, con buona evidenza, il fattore cruciale nella prevenzione dell’occlusione. L’indicazione è quella di utilizzare almeno 10ml di soluzione salina prima e dopo l’utilizzo dell’accesso vascolare, tradizionalmente utilizzando siringhe da almeno 10ml. Si è sempre sconsigliato l’utilizzo di siringhe di più piccole dimensioni, perché un’eccessiva pressione esercitata incontrando un’occlusione avrebbe potuto rompere l’accesso vascolare: ciò può essere vero se il catetere è di gomma siliconica, ma non sembra avere indicazione se il device è costruito con un materiale più resistente come il poliuretano (materiale di cui sono fatti ad esempio i dispositivi classificati “power injectable”). Un adeguato volume infuso durante il lavaggio, senza il supporto di un’ottima tecnica non è sufficiente a garantire la pervietà dell’accesso vascolare. Lo scopo è garantire la turbolenza del flusso durante l'operazione di flushing, sia perché il lavaggio risulti completo e quindi si impedisca il deposito di micro aggregati nel lume del device, sia per favorire la rimozione di eventuali residui già presenti garantendo un'efficace fluido-dinamica all'interno del catetere. Tecnica valida è la cosi detta "Push and Pause" anche conosciuta come "Lavaggio Pulsatile o Turbulent Technique".

Locking Technique/Locking Volume/Locking Solution

Il tipo di locking maggiormente utilizzato è quella con soluzione di eparina a bassa concentrazione (100 U/ml). Per ottenere un lock adeguato, l’accesso vascolare deve essere riempito per tutto il suo volume; se la soluzione utilizzata non causa effetti avversi (come in quest’ultimo caso) è indicato riempire l’accesso vascolare oltre il suo volume del 15/20%; l’accesso vascolare può poi essere utilizzato senza il bisogno di aspirare la soluzione utilizzata. La maggior parte delle linee guida dà indicazione sulle tempistiche di rinnovo per il "Locking", ma questo aspetto non è mai stato ben studiato. Si consiglia comunque il rinnovo del locking in un periodo che va dalle otto alle ventiquattro ore nei Cateteri Venosi Centrali e di circa una settimana nei Device Centrali ad inserimento periferico (PICC). Riguardo ai Dispositivi Totalmente Impiantabili (Port), si consiglia il rinnovo dopo sei, massimo otto settimane.

E' stata condotta una revisione della letteratura alla ricerca di evidenze di categoria II o superiore riguardante il confronto tra eparina in soluzione (da 2.5 U/ml a 100 U/ml) versus soluzione fisiologica. Partendo dai dati descritti in figura 1, pur tenendo presente che studi clinici ben disegnati sono ancora necessari, possiamo comunque estrapolare i seguenti dati:

  • L’utilizzo di eparina in soluzione inferiore a 100U/ml è sovrapponibile all’utilizzo della sola soluzione salina, soprattutto nel caso di cateteri valvolati o se utilizzati con connettori che garantiscono pressione positiva.
  • Sono deboli le evidenze su un effettivo beneficio dell’eparina (100 U/ml) nel locking.
  • L’eparina sembrerebbe aumentare la possibilità che si formi biofilm durante le pratiche di locking

Altri aspetti importanti emersi dalla revisione della letteratura sono:

  • Soluzioni a base di "Lepidurin" (polipeptide inibitore diretto della trombina) non si sono rivelate superiori alla soluzione di eparina (100U/ml). 
  • Soluzioni di locking con antimicrobici/antisettici per prevenire colonizzazioni e formazione del biofilm vennero adottate a partire dalla fine degli anni 80. Scarse però sono le basi scientifiche e le evidenze che sostengono questa pratica (forte rischio di sviluppare resistenze, alta tossicità in caso di leaking). Il loro utilizzo può esser preso in considerazione solo su pazienti estremamente sensibili (Centers for Disease Control and Prevention guidelines).

Figura 1: RCTs e Metanalisi con comparazione tra Sol. Fisiologica e Sol. Eparinata

Nei cateteri a lungo termine ma non solo, la prevenzione delle occlusioni e delle CRBSI sono problemi sempre più importanti. Il "Flushing" deve esser sempre eseguito utilizzando corrette tecniche asettiche (push-pause/pulsatile/turbulent technique), utilizzando la sola soluzione fisiologica in volume non inferiore ai 10 ml (20 ml se l’accesso vascolare è utilizzato per infondere emocomponenti o soluzioni lipidiche). La tecnica risulta valida se si eseguono dieci pulsazioni intervallate da pause da 0,4 sec in modo da garantire flussi turbolenti. Il flushing dovrebbe essere sempre adeguato al tipo di catetere, alle infusioni in atto ed alle caratteristiche del paziente. Risultano deboli le evidenze su un effettivo beneficio dell’eparina (100U/ml) pertanto se ne sconsiglia l'utilizzo in virtù dei possibili effetti avversi. In pazienti particolarmente sensibili, soluzioni di locking con antimicrobici/antisettici possono esser prese in considerazione. Considerare che il locking non preceduto da un corretto flushing risulta comunque inefficace.

Le raccomandazioni riguardo il Flushing e il Locking sono riassunte nella Figura 2 sottostante:

Figura 2