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Complicanze del trapianto Profilassi e terapia delle complicanze immunologiche e infettive del trapianto autologo e allogenico

Ruxolitinib nella GVHD acuta steroido-refrattaria: ecco lo studio di fase 3!

Sono stati pubblicati i risultati dello studio randomizzato che dimostra la superiorità di ruxolitinib rispetto alla terapia di salvataggio scelta dall’investigatore nel trattamento della GVHD acuta refrattaria allo steroide.

Zeiser et al, NEJM Apr 22, 2020

Negli scorsi mesi sono già stati portati all’attenzione del lettore e commentate 2 pubblicazioni che riguardano il trattamento della GVHD acuta con ruxolitinib (vai al commento di Nicola Mordini del 17 marzo e del 19 aprile us) . Non possiamo astenerci ora dal proporvi un terzo articolo che riguarda i risultati dello studio REACH 2 , uno studio multicentrico internazionale (105 centri di 22 nazioni diverse) randomizzato che confronta l’efficacia e la tossicità di ruxolitinib alla dose di 10 mg x 2 volte al giorno rispetto alla migliore terapia di salvataggio scelta dall’investigatore ( 9 farmaci o procedure, la più comune la fotoaferesi impiegata nel 27% dei casi) in 309 pazienti affetti da GVHD acuta steroido-refrattaria. In questo setting sono stati condotti pochi studi comparativi e nessuno era mai risultato conclusivo fino ad ora: in Europa inoltre non è stato mai registrato nessun farmaco per il trattamento della GVHD. Per questo non possiamo nascondere l’ entusiasmo e la soddisfazione a condividere questi risultati.

 

La popolazione è di 309 pazienti di età mediana di 54 anni ( 9 pazienti erano adolescenti) affetti da GVHD steroido-refrattaria, definita come GVHD che progredisce dopo 3 giorni di 2 mg/kg di 6 metil-prednisolone, oppure non risponde dopo 7 giorni di trattamento, oppure non permette una riduzione dello steroide. Nel 64% si trattava di GVHD di grado III e IV. L’endpoint primario è stato raggiunto , dimostrando che ruxolitinib permette di ottenere al giorno + 28 il 62% di risposte (34% complete) verso il 39% ( 19% complete) ottenute dalla terapia di salvataggio. Inoltre , la maggiore efficacia di ruxolitinib si mantiene a 56 giorni (OR 40% vs 22%) e si traduce in una minore perdita di risposta a 6 mesi (10% vs 39%) e in una più prolungata sopravvivenza libera da eventi (che includono la ricaduta della malattia ematologica, la tossicità fatale e la necessità di iniziare una nuova terapia di salvataggio della GVHD). L’incidenza di TRM e di ricaduta sono simili nei 2 bracci di trattamento e anche la sopravvivenza globale è simile , anche se il follow-up mediano di 5 mesi potrebbe essere troppo breve per svelare eventuali differenze. La durata mediana della terapia con ruxolitinib è stata di circa 2 mesi e l’intensità di dose mediana è di 17 mg al giorno, con necessità di ridurre la dose nel primo mese di trattamento nel 38% dei pazienti. Riguardo all’incidenza e al grado delle tossicità, non si è evidenziato un profilo di tossicità sostanzialmente diverso rispetto alle altre terapie di salvataggio. Le più frequenti tossicità sono risultate la piastrinopenia ( grado III-IV nel 27% dei pazienti), l’anemia e l’infezione da Citomegalovirus.

Attualmente in Italia tutti i farmaci utilizzabili nella GVHD acuta dopo il fallimento dello steroide sono off label. Per alcuni come etanercept ed imatinib è stata riconosciuta l’efficacia che ha consentito di inserirli nella legge 648 che ne consente l’utilizzo , anche in assenza di registrazione. Ci attendiamo che anche per ruxolitinib, dopo la pubblicazione dei positivi risultati di questi studi, l’inserimento da parte dell’AIFA avvenga il primo possibile, sollevando il medico trapiantologo da trafile burocratiche e attese di autorizzazioni, che possono ritardare il tempestivo avvio di terapia di salvataggio potenzialmente efficace.