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Complicanze del trapianto Profilassi e terapia delle complicanze immunologiche e infettive del trapianto autologo e allogenico

VACCINARE DONATORE E PAZIENTE PRE TRAPIANTO?

Una interessante revisione della letteratura riguardante il ruolo delle vaccinazioni nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche e nei loro donatori,  ma anche a terapia innovative. Completano il lavoro accenni alle vaccinazioni ' da viaggio' e nei familiari/contatti stretti di ospiti immunocompromessi.

Majeed A et Al: Revisiting role of vaccinations in donors, transplant recipients, immunocompromised hosts, travelers and household contacts of stem cell transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant. 2019 Nov 1. pii: S1083-8791(19)30712-8. doi: 10.1016/j.bbmt.2019.10.030. [Epub ahead of print]

Una revisone della letteratura   che , visto il periodo di vaccinazione antiinfluenzale, commento prima della stampa.

Come affermano gli autori, il lavoro è un tentativo di revisione dellee correnti linee guida e di  lavori cliinici sull'argomento vaccinale. Si approfondiscono in particolare la pratica della vaccinazione del donatore e del paziente  pre trapianto ,  delle vaccinazioni dei sempre piu' numerosi pazienti viaggiatori e dei loro contatti stretti.

Gli autori esaminano dapprima le vaccinazioni pre trapianto nei pazienti e nei donatori (influenza,H. Influenzae, difterite e tetano, epatite B, varicella zoster,morbillo,parotide , rosolia). 

Si analizzano i quindi i dati e si confrontano le piu' recenti linee guida (Canadesi del 208, IDSA del 2013 e ASMBT del 2009) sui diversi vaccini somminisitrati post trapianto, separando le indicazioni pediatriche da quelle degli adulti .

Si passa quindi al capitolo delle vaccinazioni da 'viaggio' e dei familiari/contatti stretti.

Ill tutto corredato da  pratiche tabelle.

L'aspetto piu' interessante del lavoro riguarda il pre trapianto. Si sottolinea come sia il paziente che il donatore dovrebbero essere sottoposti alle vaccinazioni cosigliate dalle autorita' sanitarie. Si specifica come vaccini inattivati possano essere sommnistrati fino a 2 settimane prima del trapianto, e come e i vaccini con virus vivo debbano essere somministrati massimo fino ad 1 mese prima del trapianto.

Per quanto concerne il vaccino amtiinfluenzale , un lavoro del 2015 su 122 coppie paziente/donatore (divisi in tre gruppi: non vaccinazione, vaccianzione solo del donatore pre trapianto, vaccinazione solo del paziente pre trapianto) sembra dimostrare un chiaro vantaggio delle vaccinazione dei pazienti pre trapianto.

Un lavoro simile sull' H. Influenzae tipo B , anche se piu' datato  (2004)e con meno coppie analizzate (85) ha invece evidenziato un effetto positivo della vaccinazione del donatore pre trapianto , tanto che tale pratica viene consigliate specialmente per i pazienti con basso titolo anticorpale pre trapianto.

Si evidenzia un effetto positivo della vaccinazione del donatore per quanto riguarda la difterite, metre i dati sono contrastanti per quanto concerne l'epatite B.

Sembrerebbe raccomandabile anche rivaccinare il paziente per il tetano pre trapianto (con richiami a 2 mes1 e ad 1 anno dal trapianto), con il suggerimento di utilizzare vaccini conugati solo nel post trapianto. 

Passando ai trapiantatii viaggiatori, si consiglia un'interruzione dei viaggi fino a 6-12 mesi dal trapianto. Le vaccinazioni' da viaggio' dovrebbero essere somministrate a partire da sei settimane prima della partenza , per permettere la misurazione della risposta e la somministrazione di eventuali ulteriori booster o trattamenti alternativi. Si stressa il fatto di evitare vaccini vivi per almeno 1 anno negli autotrapianti e per almeno 2 anni nei trapianti allogenici. Assolutamente da evitare vaccini vivi in pazienti affetti d GvHD.

Per quanto concerne il capitolo dei familiarii/contatti stretti dei pazienti sottoposti a trapianto, si afferma che i vaccini inattivati non presentano alcuna controindicazione, mentre sono controindicati i vaccini vivi (se somministratii evitare i contatti con il trapiantato per almeno sette giorni) . Con alcune accortezze  alcuni vaccini attenuati potrebbero essere somministrati (in caso di rash dopo esposizione al vaccino, si dovrebbero evitare contatti con il trapiantato). In caso di vaccinazione per rotavius , evitare i contatti con il trapiantato per almeno 4 settimane.

Si sottolinea infine come manchino dati riguardanti le strategie vaccinali nei i pazienti sottospoto a terapie cellulari, checkpoint inhibitors e altri anticorpi monoclonali.

Qualche spunto per le nostre pratiche cliniche (vacciniamo tutti i nostri pazienti per l'influenza ?), in un ambito che presenta ancora diverse zone d'ombra.