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Complicanze del trapianto Profilassi e terapia delle complicanze immunologiche e infettive del trapianto autologo e allogenico

L'indice di comorbidita' come guida della profilassi antifungina?

Le IFI in corso di trapianto allogenico continuano ad essere una complicanza importante. Cercare di individuare piu' selettivamente  i pazienti che possano beneficiare di una profilassi specifica o di un work up diagnostico piu' aggressivo è sicuramente un'esigenza del trapiantologo. I colleghi torinesi (e di Seattle) ci dimostrano come l'indice di comorbidita' pre trapianto (HCTCI) possa servire a questo scopo

Busca et al : Bone Marrow Transplant. 2018 Oct;53(10):1304-1310. .

Si tratta di uno studio monocentrico retrospettivo, che analizza la correlazione fra indice di comorbidita'pre trapianto e insorgenza di IFI in una coorte di 312 pazienti consecutivamente  sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche nel periodo compreso fra il 2009 e il 2015. I pazienti erano tutti adulti affetti da patologie oncoematologiche  (54% affetti da leucemia acuta) e i donatori sono stati nel 51% donatori da registro. Il regime di condizionamento è stato mieloablativo nel 78% dei casi. Sono stati analizzati e confrontati 2  gruppi di pazienti in  base ad un indice di comorbdiita' compreso fra 0 e 2 (HCT-CI basso) e superiore o uguale a 3 (HCT-CI elevato) rispettivamente. 

L'end point primario è stato l'impatto dell'HCT-CI sul rischio di sviluppare una IFI post trapianto; end points secondari sono stati l'incidenza di IFI , l'overall survival , la non relapse mortality e l'infection-related mortality.

L'incidenza di IFi è stata pari al 16% (51/312), suddivisa in possibile (19 casi, 6%), probabile (27 casi, 9%) e certa (5 casi, 2%). Il tempo mediano della sua insorgenza è stato di 70 giorni dopo il trapianto, con una incidenza cumulativa ad 1 anno pari all' 8,5%. I dati sono assolutamente in linea con quelli della piu' recente letteratura. I pazienti con HCT-CI elevato hanno avuta una incidenza cumulativa di IFI ad 1 anno significativamente piu' elevata rispetto a quelli con score basso (12% vs 5%; p=0,006). Interessante il dato di prevalenza di comorbidita' polmonari severe (84/140, 60%) nei pazienti con HCT-CI elevato e il trend della  sua presenza nei pazienti con IFi probabile o certa (47% ; 15/32) rispetto ai pazienti senza IFI (60/261, 23%, P= 0,051). L'overall survival dell'intera coorte di pazienti è stata di 41 mesi , e di 16 vs 74 nei pazienti con o senza IFI ,rispettivamente (p= 0,001). Come atteso l'overall survival è stata migliore nei pazienti trapiantati da fratello HLA identico, e in quelli con con HCT-CI basso (110/172,64%) rispetto ai pazienti con HCT-CI elevato (66/140,47%) (p=0,001). Chiaramente l'HCT-CI ha discriminato la non relapse mortality (12 vs 30% nei due gruppi, p=0,001), che è stata significativamente differente anche nei 2 gruppi senza e con IFI (16% vs 49% , p=0,001).Segnalo infine che l'analisi di regressione logistica ha evidenziato in analisi univariata come la fase di malttia avanzata , una aGVHD di grado II-IV e un comorbidity score ≥ 3 siano associati allo sviluppi di IFI probabile/certa; in multivariata solo la fase di malattia e l'interazione fra HCT-CI elevato e aGVHD hanno incremenato il rischio di IFI.

Come correttamente segnalano anche gli autori, questo studio non è stato disegnato per dare conclusioni definitive. Il suggerimento , pero', che un  elevato HCT-CI  possa correlare con l'insorgenza di IFI post trapianto, deve perlomeno farci riflettere sull'inserimento o meno di una profilassi adeguata e/o sulla programmazione di work up microbiologico molto aggressivo su un certo numero di nostri pazienti.