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Complicanze del trapianto Profilassi e terapia delle complicanze immunologiche e infettive del trapianto autologo e allogenico

Bronchiolite obliterante : novita' in vista ?

Una nuova opzione per il trattamento della bronchiolite obliterante post trapianto. I colleghi di Chicago hanno testato il bortezomid su 17 pazienti in uno studio di fattibilita', con risultati molto promettenti.

Jaine M et al : Bortezomib is safe in and stabilizes pulmonary function in patients with allo-HSCT-associated pulmonary CGVHD.Bone Marrow  Transplantation volume 53pages11241130 (2018)

La broncholite obliterante quale espressione della cGVHD post trapianto è forse una delle complicanze piu' temute per i nostri pazienti , sia per l'andamento a volte precipitoso che per la scarsita' di risorse terapeutiche.

Partendo da dati di laboratorio dimostranti l'inibizione da parte di bortezomid di TGF-β1 (implicato nello sviluppo di cGVHD e nella fibrosi polmonare indotta da bleomicina) , gli autori hanno condotto uno studio monocentrico, prospettico e pilota per valure la sicurezza e l'efficacia del bortezomid in 17 pazienti con cGvHD polmonare . La schedula di somministrazione prevedeva la somministrazione settimanale di bortezomid sottocute per 2 cicli di 4 settimane, intervallate da 2 settimane  di riposo. Tutti i pazienti , con prove di funzionalita' respiratoria eseguite  pre trapianto e  al momento della diagnosi di cGvHD polmonare, sarebbero stati sottoposti  fino a 6 ulteriori valutazioni  spirometriche nelle 10 settimane di studio. L'end point primario di efficacia , a suo modo innovativo, è stato il rallentamento della riduzione del FEV1, calcolato  come riduzione percentuale  di pendenza  della curva del FEV 1 di ciascun paziente , in modo da correggere la variabilita' individuale del FEV1.

Contemporaneamente è stata condotta una analisi retrospettiva sui dati di funzionalita' polmonare in  141 pazienti affetti da mieloma multiplo e sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietche autologhe nei 2 anni precedenti . Una parte (73) aveva ricevuto bortezomid pre trapianto e una parte  (68) no. Cio' per escludere che il Bortezomid potesse determinare effetti collaterali sul polmone, come da rare segnalazioni in letteratura.

Il FEV 1 e l'FVC pre trapianto allogenico dei 17 pazieti arruolati sono  stati del 90%±17 e 89%±18 rispettivamente. All'ingresso nello studio erano, come atteso,   significativamente ridotti:  47%±15 e 60%±15. Il periodo medio intercorso tra il trapianto e l'arruolamento nello studio è stato di 3,36 anni±1,88.Gran parte dei pazienti (13) soffriva di cGvHD estesa in altri organi ed era in trattamento immunosoppressivo. 

In tutti i pazienti si è vista un rallentamento della curva di riduzione del FEV 1 , e in 8 si è visto un miglioramento . Un valore inferiore allo  0.3% di riduzione di FEV1 mensile  ha identificato  i pazienti con miglior survival.

La tollerabilita' è stata ottima: 16 pazienti (94%) hanno ricevuto almeno 6 dosi e 13 (76%) tutte . Gli eventi eventi avversi sono stati pochi , con un solo 3 eventi di grado III .

Lo studio retrospettivo condotto sui 141 trapianti autologhi non ha evidenziato alcuna differenza in termine di prove di funzionalita' respiratoria fra il gruppo che ha ricevuto bortezomid e quello che non l'ha ricevuto, portando gli autori ad escludere la possibilita' di complicanze pomonari da parte di questo farmaco.

Un piccolo studio con dei limiti, ammessi dagli stessi autori : durata di osservazione relativamente breve (10 settimane) , numeri non sufficienti per dimostare l'efficacia ma solo la safety del Bortezomid in questo setting. Ma il notevole rallentamento della riduzione percentuale di FEV1 (che ha un andamento tumultuoso nei primi 6 mesi di insorgenza di cGvHD polmonare) unito alla ottima tollerabilita' in pazienti pesantemente immunosoppressi fa ben sperare .......