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Complicanze del trapianto Profilassi e terapia delle complicanze immunologiche e infettive del trapianto autologo e allogenico

Non bere acqua dopo aver mangiato le ciliege : il fluid overload (vecchia) nuova tossicita' del trapianto ?

Un interessante studio che propone il grading  di una nota  complicanza trapiantologica, il fluid overload, che non risulta presa in considerazione dal piu' comune sistema di classificazione degli eventi avversi, il CTCAE.

G Rondon et al : BBMT 23 (2017) 2166-2171: Impact of Fluid Overload as New Toxicity Category on Hematopoietic Stem Cell Transplantation Outcomes

Il fluid overload è complicanza osservata ma poco studiata  nel trapianto allogenico ed insorge precocemente, prima di una eventuale VOD o insufficienza renale conclamata. I colleghi di Houston analizzano in  modo retrospettivo 2 coorti di pazienti , propongono una classificazione di tale situazione clinica e cercano di  valutarne la prevalenza e la gravita', correlandole con gli end points primari del trapianto (overall survival e progressione della patologia di base). Il grading proposto si articola su 4 livelli di severita'(grado 1 incremento del peso corporeo inferiore del 10% rispetto al basale, asintomatico o associato a lieve edema, che richiede terapia diuretica o riduzione dell'apporto di liquidi infusivi; grado 2 ritenzione di fluidi sintomatica associata o meno ad un incremento ponderale compreso fra il 10 e il 20% del basale e che richieda terapia diuretica; grado 3 incremento ponderale superiore al 20%del basale , non responsivo alla terapia diuretica e eventualmente associato a disfunzioni renali,polmonari o cardiache che richiedono ulteriori  interventi terapeutici ; grado 4 deterioramento di piu' di 1 organo o necessita' di terapia intensiva). Le 2 coorti di pazienti, quella di studio e quella di validazione, hanno compreso  145 e 449 pazienti adulti rispettivamente . La prima rappresentata da trapianti aploidentici basati su regimi contenenti melphalan e fludarabina, la seconda costituita da trapianti da fratello HLA identico o Mud e basati sul regimi costituiti da Busulfano e fludarabina 

I dati di prevalenza (come atteso) sono impressionanti: 66,2% (96/145 pazienti)  nella coorte di studio e 42.7% (192/449 pazienti) in quella di validazione, com mediana di insorgenza rispetto al ricovero rispettivamente di 2 e 6 giorni (in pieno regime di condizionamento). Ma ancora piu' rimarchevoli  sono i dati di prevalenza del fluid overload   con grading di 2 o maggiore a 30 giorni dal trapianto :  21 e 6% rispettivamente, con una TRM a 100 giorni del 36 e 30% ripettivamente (rispetto al 3 % nei pazienti con grading minore). In analisi multivariata per identificare i fattori predittivi di mortalita' al giorno +100 post trapianto, il fluid overload con grado di severita' uguale a 2 o superiore mostra la piu' forte correlazione con la TRM in entrambe la coorti.

La progressione della patologia di base ad 1 anno non è minimamente correlata all'insorgenza di tale complicanza o alla sua gravita'.

Lo studio ha dei limiti, molto ben commentati da Hingorani in un recente numero di BBMT che allego in bibliografia. Mi limito a citarne alcuni: nessun accenno alla  gestione del fluid overload applicato nelle 2 coorti  e nessuna scaletta di intervento modulata sul grading,nessun accenno alle terapia aggiuntive in corso di danno d'organo,  nessun commento sull'eventuale sviluppo di una insufficienza renale acuta che poteva inizialmente essere misconosciuta.

La differenza di incidenza nelle 2 coorti potrebbe essere riconducibile ai differenti regimi di condizionamento immunosppressivi, essendo maggiore in quello piu' tossico a livello gastroenterico (melphalan e fludarabina) :  il maggior numero di citochine rilasciate  sarebbe il primum movens del danno endoteliale postulato come meccanismo patogenetico della complicanza . Ma non è un discorso gia sentito in altri ambiti trapiantologici .......?

Questo studio ci impone una riflessione sulla nostra politica di ipeidratazione dei pazienti allotrapiantati. E' vero che rimane aperta la questione del  fluid overlaoad come  causa o  conseguenza di un danno d'organo , ma le due ipotesi potrebbero anche non essere reciprocamente esclusive. Sicuramente dobbiamo continuare (o migliorare) nel controllo del bilancio idrico dei nostri pazienti e iniziare a monitorare una complicanza potenzialmente trattabile . Le citochine rilasciate durante il condizionamento a livello intestinale entrano nuovamente in gioco ed è necessario incrementare le nostre conoscenze in una visione forse piu' olistica reinserendo il singolo paziente al centro del progetto ....