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Trapianto da donatore alternativo Segue le pubblicazioni che riguardano il trapianto da donatori parzialmente identici e da cordone ombelicale

Occhio ai linfociti CD3 positivi reinfusi nel trapianto aplo!

Questo studio analizza le correlazione tra la composizione del graft in termini di cellule CD3 positive e CD34 positive e l’outcome dei trapianti aploidentici con ciclofosfamide post-trapianto, trovando differenze di impatto tra sangue midollare e sangue periferico

Mussetti at al. Bone Marrow Transplantation 2018; 53:1522-1531

Il trapianto aploidentico (aplo) seguito da ciclofosfamide post-trapianto (PT-Cy) è stato “inventato” dal gruppo di Baltimora utilizzando come fonte esclusiva di cellule staminali il midollo osseo (BM), ma è stato poi ampiamente impiegato in tutto il mondo utilizzando anche il sangue periferico (PBSC), senza che siano emerse differenze significative nell’outcome finale dei trapianti tra BM e PBSC negli studi per lo più retrospettivi finora condotti. Questo studio esamina l’impatto della composizione del graft in termini di cellule CD34+ e CD3+ sull’outcome di 234 pazienti ( 113 BM e 121 PBSC) che hanno ricevuto il trapianto aplo seguito da PT-Cy tra il 2010 e il 2016 in 5 centri ematologici italiani e spagnoli.

Lo studio conferma che non vi sono differenze significative in termini di recupero granulocitario e piastrinico, incidenza di graft failure, OS, PFS, sopravvivenza libera da ricaduta e da GVHD (GRFS) e mortalità da trapianto (NRM) tra i pazienti che hanno ricevuto PBSC e quelli che hanno ricevuto BM. Nel sottogruppo di pazienti che avevano ricevuto BM, una reinfusione con cellule CD34+ < 2 x106/Kg era associata ad un incremento dei decessi causati da infezioni. La fonte di cellule staminali aveva invece un impatto evidente sulla GVHD. Infatti, l’incidenza di GVHD acuta grado II-IV e grado III-IV era significatamente superiore nel gruppo PBSC rispetto al BM (41% vs 26% e 17% vs 4%, rispettivamente). Anche la GVHD cronica di tutti i gradi e la GVHD cronica estesa erano più frequenti dopo PBSC rispetto al BM (33% versus 6% e 10% vs 1%). Esaminando l’effetto della composizione del graft, emergeva che il contenuto di CD3+ era correlato ad un aumento del rischio di GVHD cronica ed in particolare il rischio aumentava in modo significativo se il contenuto di linfociti CD3+ era superiore a 23 x 107/kg.

Con i soliti limiti dello studio retrospettivo e con l’auspicio che tali risultati possano essere confermati in futuri trials prospettici, questo studio suggerisce alcune considerazioni pratiche per scegliere la fonte di cellule staminali nel trapianto aploidentico. Innnazitutto, lo studio conferma che il rischio di GVHD acuta e cronica è superiore dopo PBSC ed evidenzia che almeno nel caso della GVHD cronica tale rischio è correlato con la quota di linfociti CD3+ reinfusi. Da un punto di vista pratico, si potrebbe pensare di ridurre la quota eccedente di cellule CD3+ dal graft o fare una linfodeplezione in vivo con ATG o ancora di usare una profilassi post trapianto potenziata o prolungata in pazienti reinfusi con PBSC e che hanno ricevuto una quota di linfociti CD3+ superiore alla soglia. In alternativa, se si sceglie BM, si dovrebbe assicurare una adeguato numero di cellule CD34+, basandosi sul rapporto tra le caratteristiche del donatore e del ricevente, per non incorrere nel rischio di morte da infezione in aplasia.