Valutazione della Frailty e della Functionality nella routine del pre e post trapianto: si puo' fare con un ridotto consumo di risorse ?
Spesso le scale geriatriche e i test di funzionalita' sono complessi, time consuming e necessitano del supporto di specialisti dedicati . I colleghi canadesi presentano questa interessante esperienza a costo praticamente zero e con un impegno medico-infermieristico di 5-6 minuti, trovando correlazione con diversi outcome trapiantologici a breve termine.
I colleghi di Toronto hanno sviluppato un interessante modello di valutazione della Frailty e Functionality pre trapianto allogenico, ripetibile anche nel follow up dello stesso, basata su 2 principi fondamentali : 1) non incrementare il tempo di attesa dei pazienti 2) la praticita' e la compatibilita' con le risorse umane esistenti.
L'assessment presentato si basa su : 1) uno score clinico di fragilita' (CFS) e la scala IADL (Instrumental Activities of Daily Living) acquisite dal medico trapiantologo, 2) una singola autovalutazione dello stato di salute (self-rated health -SRH- question) e una domanda sulle cadute completato dal paziente nell'attesa della visita medica, 3) un test di forza di presa della mano (grip strenght -GS-score) ed un test cronometrato up and go somminstrati da personale infermieristico (TUGT). Incorporati nella valutazione anche i valori di albumina e proteina c reattiva (PCR) basali.
Chiaramente è stato necessario un training inziale dell'unita' clinica del programma trapianti ad opera dello staff geriatrico oncologico .
Entrando nel dettaglio delle valutazioni, tutte supportate da adeguata letteratura in campo oncoematologico e trapiantologico :
-il CFS , davvero molto semplice , diviso in 9 punti: da 1. robust health a 9. terminally ill , viene calcolato dal medico al termine della valutazione clinica, dopo aver ascoltato il paziente e gli eventuali caregeiver , valutando il disordine ematologico, le eventuali comorbidita' e gli aspetti funzionali presentati dal paziente. I pazienti con 3 o piu' punti vengono classificati come fragili
-lo IADL acquisito sempre dal medico in circa 1 minuto, che esplora 8 domini funzionali del paziente al momento della visita, e che suddivide i pazienti con 1 o piu' limitazioni da quelli senza .
-lo SRH che varia da eccellente a pessimo. Il paziente viene invitato a confrontarsi con le altre persone della propria eta' NON malate
-una singola domandi su eventuali cadute negli ultimi sei mesi
- La misurazione dle GS score, che ha richiesto l'unica spesa di questo programma , con l'acquisto di alcuni dinamometri manuali
- Il TUGT , scelto ,rispetto al walking test, in quanto eseguibile in spazi ristretti senza necessita' di un corridoio (misura il tempo necessario nel passare dalla posizione seduta a camminare per 3 metri e tornare a sedesri sulla sedia, valori normali inferiori ai 10 secondi)
L'end point primario di questa esperienza è stata quello di valutare la possibilita' di inserire tali valutazioni nella routine pre trapianto senza consumo di risorse aggiuntive . End point secondario è stata la correlazione dei risultati preliminari della valutazione con gli outcome post trapianto. Interessante il fatto cha la valutazione sperimentale è stata effettuata su tutti i pazienti trapiantati, indipendemente dall'eta'. Nell'ambito dei 168 pazienti adulti arruolati nello studio (pazienti consecutivamente allotrapiantati fra l'agosto 2018 e il settembre 2019 presso il Princess Margaret Cancer Centre di Toronto) , 59 presentavano una eta' inferiore a 50 anni . In questa categoria di 'giovani ' ben 21 (36.2%) sono stati classificati come fragili secondo il CFS, e 19 (32.8%) presentavano almeno una limitazione funzionale. Numeri abbastanza sovrapponibili con i 43 pazienti di eta' superiore a 64 anni, che presentavano 17 casi fragili (40.5%) e 12 casi con almeno una limitazione funzionale (28.6%). In analisi multivariata un TUGT anormale , un imcremento della PCR e una patologia ematologica ad alto rischio hanno correlato con una peggiore sopravvivenza,mentre risposte diverse dall'eccellente nel SRH , di nuovo un TUGT anormale e l'incremento della PCR hanno correlato con la TRM. Intressante anche il fatto che di nuovo risposte diverse dall'eccellente nel SRH e l'elevazione della PCR hanno correlato con una prolungata ospedalizzazione.
Al di la' dei risultati di tutte le analisi in uni e multivariata che gli autori riportano nello studio, degno di nota è il fatto che questi test possano essere somministrati dal personale dei centri trapianti con un minimo consumo di tempo (e dopo un minimo training) e di denaro. Importante è anche aver inserito una autovalutazione del paziente , che correla , almeno in questa casistica ,con endpoints importanti come la TRM e la sopravvivenza , forse perche' riflette i comportamenti, l'aderenza alle prescrizioni e le risorse personali dei pazienti.
Per qaunto conecerne la GvHD, nessuna correlazione fra le valuatzioni e la sua insorgenza in uni o multivariata
Questo lavoro è uno stimolo a migliorare la valutazione de candidati ad un trapianto allogenico e ci offre un tool diagnostico di facile attuazione. Importante poi è il concetto della fragilita' senza eta': l'eta' anagrafica è sempre meno significativa. Infine la proposta di utilizzare lo stesso tool diagnostico nel post trapianto apre interessanti scenari futuri per valutare oggettivamente e in modo longitudinale la qualita' di vita dei nostri pazienti.
