Probiotici... regolarizzeranno anche i trapianti di cellule staminali allogeniche?
Il concetto di microbiota è uno degli argomenti "caldi" del mondo trapiantologico e sempre più stanno accumulandosi le evidenze scientifiche a supporto delle funzioni regolatorie dei microbi intestinali nell’ambito della risposta immune dell’ospite. In questo interessante lavoro statunitense è stata dimostrata la sicurezza e la fattibilità della somministrazione di un probiotico in un setting pediatrico di trapianto di cellule staminali allogeniche, dimostrazione che potrebbe preludere a nuovi studi prospettici e randomizzati con obiettivi più ambiziosi (riduzione GVHD o TRM).
Diversi studi clinici hanno dimostrato che il microbiota intestinale è molto alterato nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali allogeniche e si stanno accumulando evidenze dei rapporti fra microbiota e insorgenza di GvHD. Per esempio un recentissimo studio di laboratorio (1) avrebbe dimostrato uno dei meccanismi di correlazione fra microbiota e GvHD intestinale. Alcuni acidi grassi a catena corta (in particolare il butirrato), derivati unicamente da ceppi batterici (per lo più della classe clostridia) residenti nel nostro intestino, sembrano la fonte energetica principale delle cellule epiteliali intestinali. Nei topi con GvHD i livelli di butirrato sono molto bassi e sia la sua somministrazione esogena che il trapianto di ceppi batterici con elevata produzione dello stesso ha diminuito la severita’ della GvHD.
In effetti una perdita di diversità batterica al momento dell’attecchimento sembra aumentare la frequenza di problematiche intestinali, quali diarrea, infezioni e GvHD acuta, influenzando negativamente la TRM di questi pazienti a 3 anni dal trapianto (2). I probiotici proteggono il microbiota e potrebbero diminure l’incidenza di tali complicanze.
Tornando all’ oggetto della recensione , si tratta di uno studio pilota e multicentrico , che ha visto l’arruolamento di 31 pazienti pediatrici e adolescenti con eta’ compresa fra 2 e 17 anni sottoposti a trapianto di cellule staminali (midollari, periferiche e cordonali). Il regime di condizionamento è stato mieloablativo e le patologie in parte neoplastiche e in parte no. Uno dei criteri di esclusione era chiaramente l’assenza di terapia antibiotica ad ampio spettro al momento dell’arruolamento, con una deroga per la concomitante somministrazione di levofloxacina. Il protocollo, condotto e monitorato dall’FDA considerando il probiotico come un nuovo farmaco, ha previsto la somministrazione Lactobacillus plantaurum (prodotto registrato e prodotto da una company svedese) sommninistrato oralmente o mediante sondino naso gastrico ad un dosaggio prefissato, dal giorno -7 al giorno +14 dopo il trapianto, coprendo quindi tutta la fase della mucosite e della neutropenia severa.Tale ceppo è una delle specie più studiate in svariati ambiti clinici, comprendenti anche i pazienti adulti e pediatrici immunocompromessi, e possiede un eccellente profilo di sicurezza. L’end point principale è stato la sicurezza della somministrazione del probiotico.
31 pazienti sono entrati nello studio e 30 sono stati considerati valutabili. La compliance al trattamento è stata ottima, con una mediana di dosi assunte del 97% e una media del 92%. Nessun evento severo avverso è stato segnalato, in particolare nessuna batteriemia da Lactobacillus Plantarum. Il numero delle batteriemie e delle infezioni da clostrdium difficile è stato sovrapponibile ai dati della letteratura. Nessuno dei 3 decessi avvenuti prima del giorno + 100 è stato imputato al probiotico (1 VOD, 1 IPS e 1 MOF) Per quanto riguarda l’incidenza di aGVHD intestinale ( overall del 23%, grado III 13% e IV 0 %), gli autori sottolineano come essa sicuramente non sia stata superiore all’atteso, nonostante il 60% dei trapianti vedesse un donatore non correlato come fonte di cellule staminali. Purtroppo non sono state condotte indagini volte a dimostrare una peristenza di Lactobacillus planata rum nell’intestino dei pazienti.
Si tratta della prima dimostrazione della sicurezza della somministrazione di un probiotico nell’ambito del trapianto allogenico. Si tratta di piccoli numeri, è vero, ma lo studio è stato condotto con regole severe. Alzi la mano chi prima di questo studio avrebbe somministrato probiotici ai suoi pazienti nella nella fase neutropenica e della mucosite senza temere una sepsi...
Nuovi studi saranno necessari, per valutari i composti contenti più ceppi, per valutare la loro capacità di colonizzare l’intestino e per confermare il loro ruolo nella riduzione della GvHD, nella riduzione delle complicanze infettive e in generale nel miglioramento delle condizioni cliniche del trapiantato.
Forse una porta si sta aprendo e... se son rose fioriranno.
