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Farà male il grasso del prosciutto? Rivisitazione del supporto nutrizionale nel TCSE allogenico

Quante volte nella pratica clinica abbiamo dovuto far fronte alle numerose domande dei pazienti sui cibi permessi e quelli da evitare? E quante volte abbiamo dovuto rassicurarli sul come verranno supportati nel caso non riescano ad alimentarsi? Gli autori in questa revisione hanno un approccio estremamente interessante in quanto si concentrano su tre principali quesiti

A Baumgartner, et al. Bone Marrow Transplantation (2017) 52, 506–513

Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (TCSE allogenico) rappresenta attualmente il solo trattamento potenzialmente curativo per diverse malattie ematologiche, compresa la leucemia acuta. Il regime di condizionamento è fisicamente impegnativo e richiede un ottimale stato di salute. La maggior parte dei pazienti inizia il terapia in uno stato nutrizionale ottimale, ma spesso sperimentano un rapido deterioramento che può essere spiegato dalla tossicità diretta della terapia (es. compromissione dell’apporto degli alimenti in caso di mucosite orale) o può essere dovuto a complicanze secondarie come infezioni e GVHD acuta. Per garantire uno stato nutrizionale ottimale sarebbe auspicabile attivare un adeguato supporto prima e durante il trattamento, tuttavia, ancora oggi il “vantaggio” dell’utilizzo di un supporto nutrizionale è controverso.

Cosa dicono le Linee Guida? Nel 2009 due importanti società scientifiche come the AmericanSociety for Parenteral and Enteral Nutrition and the European Society for Parenteral and Enteral Nutrition hanno pubblicato delle Linee Guida sul supporto nutrizionale nei pazienti sottoposti a TCSE esprimendosi positivamente sull’utilizzo di un supporto nutrizionale adeguato sia prima che durante il trattamento. Inoltre, raccomandano che la Nutrizione Enterale (NE) deve essere la prima opzione e la via preferenziale rispetto alla Nutrizione Parenterale (NP) a causa del maggior rischio di sviluppare effetti collaterali quali le infezioni degli accessi vascolari centrali (AVC) e le complicanze metaboliche. La NP è stata raccomandata solo nei casi di mucosite grave (grado 3-4) o importante compromissione delle funzioni dell’apparato gastrointestinale. Queste raccomandazioni sono anche supportate da una meta-analisi della Cochrane pubblicata nel 2008.

Gli autori propongono una revisione sistematica di letteratura aggiornata, concentrandosi sugli anni 2009-2015 ponendosi tre principali domande:

  1. La malnutrizione ha un'associazione negativa sulla clinica-risultato, in termini di mortalità?
  2. Il supporto nutrizionale fornisce un vantaggio rispetto alla sopravvivenza globale? Se il supporto viene utilizzato, dovrebbe essere preferita la NE o la NP?
  3. Qual è il ruolo di una dieta per neutropenici o dieta a bassa carica microbica? 

La ricerca sistematica, è stata eseguita nel gennaio 2015. Sono stati identificati 459 titoli e abstract di studi potenzialmente includibili. Dopo una scrematura sono stati selezionati 205 records di cui 72 sono stati valutati come full test. Solo 13 studi con un totale di 18167 pazienti sono stati inclusi nella revisione finale. 

Quali risultati sulla base delle domande poste dagli autori?

Le prove generate da questa ricerca aggiornata, confermano che la malnutrizione è associata a risultati clinici avversi, anche se la ricerca in questo ambito deve essere ancora ampiamente approfondita. Non si evidenziano studi che valutano un vantaggio nell’adozione del supporto nutrizionale versus nulla. Questo potrebbe essere spiegato dalle potenziali questioni etiche per uno studio di questo tipo, se non condotto in cieco. Tuttavia, due studi hanno valutato le differenze tra l'utilizzo di NE e NP avvalendosi di un disegno di studio osservazionale. Per questa categoria di pazienti gli studi confermano che l’utilizzo della NE mostra risultati superiori rispetto all’utilizzo della NP e contrariamente a quanto si pensi, la tolleranza del sondino naso gastrico (SNG) va da un livello moderato ad alto.Per quanto riguarda la dieta per neutropenici è stato preso in considerazione uno studio retrospettivo, osservazionale che ha valutato l'effetto della dieta per neutropenici sull'esito dei pazienti (75% autologo misto e 25% allogenico). I pazienti trattati prima del 2006 hanno ricevuto una dieta per neutropenici (priva di frutta fresca e verdure, carni e formaggi crudi, affumicati freddi, pesce, prodotti a base di granoturco o latticini non pastorizzati), mentre i pazienti trattati dopo il 2006 avevano meno restrizioni (no carne cruda, pesce o prodotti lattiero-caseari non pastorizzati). I pazienti che ricevettero la dieta per neutropenici durante l'ospedalizzazione presentarono più infezioni confermate microbiologicamente, soprattutto dopo il recupero dalla neutropenia. Le infezioni del tratto urinario e le infezioni provenienti da una fonte gastrointestinale (Enterococcus faecium Vancomicina-resistente, Enterobacteriaceae, Clostridium difficile) erano più comuni. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in termini di mortalità.

Questa revisione della letteratura ha trovato forti associazioni tra malnutrizione e risultati clinici negativi. A causa della mancanza di studi randomizzati, la causalità non è stata dimostrata. Considerando gli importanti effetti collaterali della NP, le evidenze attuali supportano l’utilizzo della NE come prima scelta. Diete severe per neutropenici non hanno mostrato alcun vantaggio sui tassi di infezione o sopravvivenza, quindi la discussione è ancora aperta sul loro utilizzo routinario. Sono necessari studi randomizzati su larga scala al fine di esplorare strategie nutrizionali ottimali per questa popolazione di pazienti. Risulta importante una valutazione dello stato nutrizionale del paziente al momento dell'ammissione in ospedale e una sua continua valutazione durante tutto il ricovero e nel primo periodo post-dimissione.

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