Il trapianto aploidentico è un’opzione anche per il paziente con mielofibrosi!
Bregante et al. riportano l’esperienza trapiantologica di Genova nei pazienti con mielofibrosi negli ultimi 15 anni, osservando un significativo miglioramento dell’outcome, più evidente nei pazienti trapiantati da un donatore che non è un familiare HLA-identico e che gli autori attribuiscono alla maggiore frequenza di trapianti da familiari aploidentici e alla profilassi della GVHD basata su ciclofosfamide post trapianto.
Bregante et al:Biol Blood MarrowTransplant. 2016 Feb;22(2):324-9
Anche nell’era degli inibitori JAK2, il trapianto allogenico rimane un’opzione di cura per i pazienti con mielofibrosi con DIPSS intermedio-2 e alto. Tuttavia, c’è molta incertezza sulla scelta del condizionamento a ridotta intensità, a causa dell’eterogeneità degli studi pubblicati, anche se l’associazione di fludarabina con busulfano 10 mg/kg oppure con melphalan 140 mg/mq sono i regimi più frequentemente utilizzati, già testati nei 2 (unici) studi prospettici. Inoltre, diversi autori riportano un outcome più sfavorevole nei trapianti da donatore da registro , specie se mismatched, a causa di una maggiore TRM (fino al 53% nello studio di Rondelli) e di un più elevato graftfailure. Lo studio del gruppo di Genova qui presentato riporta un’analisi retrospettiva su 95 pazienti con mielofibrosi trapiantati dal 2001 al 2014, confrontando l’outcome dei 58 pazienti trapiantati nel periodo 2001-2010 con quello dei 37 pazienti trapiantati nell’ultimo quinquennio 2011-2014.
Lo studio riporta un significativo miglioramento in tutti i parametri di outcome (OS, relapse, TRM) nei trapianti eseguiti nell’ultimo quinquennio rispetto a quelli eseguiti nel precedente decennio 2001-2010, nonostante i pazienti più recentemente trapiantati siano più anziani ed abbiano una distribuzione degli indici di rischio clinico sovrapponibile. La TRM a 3 anni si dimezza (da 32% a 16%), si riduce in modo significativo l’incidenza di relapse a 3 anni (da 40% a 16%) e di conseguenza la OS a 3 anni aumenta dal 39% al 70%. Il miglioramento dell’outcome nel quinquennio più recente è più evidente nei trapianti non correlati, la cui curva di OS è sovrapponibile a quella dei pazienti trapiantati da donatore familiare HLA-identico.Se le caratteristiche cliniche pre-trapianto non si sono modificate, le motivazioni del miglioramento dell’outcome sono da ricercare allora nella tipologia del trapianto. Infatti, gli autori attribuiscono il recente miglioramento dell’ outcome a 3 cambiamenti apportati nel modo di trapiantare a partire dal 2011: 1) ricorso a donatori familiari aploidentici rispetto a donatori da registro frequentemente mismatched: 2) conseguente sostituzione della piattaforma convenzionale ciclosporina+metotrexate+ATG con quella basata suciclofosfamidepost-trapianto+ciclosporina+micofenolato 3) ricorso nell’ultimo quinquennio al regime TBF (thiotepa 10 mg/Kg+busulfano 6,4 mg/Kg+ fludarabina) ben tollerato ma mieloablativo, che ha permesso d ridurre i casi di graft failure.
L’interpretazione di questi risultati è limitata da vari possibili fattori confondenti, legati alla natura retrospettiva dell’analisi , al piccolo campione di trapianti aploidentici, al breve follow-up dei pazienti trapiantati nell’ultimo quinquennio ed infine al fatto che provengono da un singolo centro con grande esperienza. In linea con quanto riportato da studi precedenti, il gruppo di Genova conferma che l’outcome dei trapianti da donatore da registro mismatched è sfavorevole, suggerendo di non selezionare nella pratica clinica questo tipo di donatori. Inoltre, riporta per la prima volta in letteratura una piccola casistica di trapianti da donatore familiare aploidentico, suggerendo che i donatori alternativi possono essere un’opzione da considerare in caso di assenza di donatore non correlato HLA-matched. Per quanto riguarda il regime di condizionamento, ci attendiamo che lo studio prospettico italiano, che confronta thiotepa vs busulfano in associazione alla fludarabina, che i centri GITMO hanno di recente condotto e concluso, possa dare un contributo scientifico per la scelta del regime di preparazione al trapianto.
