Fragilita' : una nuova variabile in ambito trapiantologico ?
Una bella riflessione sul concetto di fragilita' applicato al campo trapiantologico ed un utile suggerimento per rendere i nostri calcoli pre trapianto sul rischio di mortalita' piu' precisi ed accurati : il guazzabuglio si complica !
A Hedge and HS Murthy : Frailty: the missing piece of the pre- hematopoietic cell transplantation assessment? Bone Marrow Transplant. 2018 Jan;53(1):3-10.
Gli autori di questa interessante review partono dalla osservazione condivisibile di un sempre maggior accesso alle procedure trapiantologiche da parte in una popolazione anziana e dal fatto che l'eta' da sola non sia un buon predittore di non relapse mortality (NRM), disease free survival (DFS) e overall survival (OS). Sottolineano anche come i dati di sopravvivenza di tale popolazione siano modesti e sottolineano come i sopravviventi ad un trapianto di cellule staminali ematopoetiche (HSCT) siano a rischio di sviluppare fragilita'(frailty) . Il concetto di fragilita' , (definito come una sindrome medica multifattoriale caratterizzata da minore forza fisica, minore resistenza fisica e riduzione delle funzioni fisiologiche che aumentano la dipendenza e/o possono portare a morte), è indipendente dall'eta' e si diagnostica in base alla presenza o meno di 3/5 item valutati (1-perdita involontaria di peso ; 2-affaticamento eccessivo ;-3 riduzione della forza muscolare ; -4 ridotta attivita' fisica ; -5 riduzione della velocita' del cammino) . In presenza di 2/5 dei precedenti items si parla di vulnerabilita' (pre frail).
Gli studi inerenti la fragilta' in ambito di HSCT sono pochi ma con dati molto significativi. Mentre nella popolazione generale di eta' superiore a 65 anni la fragilita' ha una prevalenza del 10%, nei pazienti sottoposti a HSCT con eta' superiori a 50 anni raggiunge il 25%. In uno studio prospettico del 2014 la fragilita' era presente pre trapianto nell'8% dei pazienti di eta' superiore a 40 anni, e raggiugeva il 36% nella stessa fascia di eta' 6 mesi post trapianto. Sicuramente le chemioterapie precedenti il trapianto, il regime di condizionamento e la cGVHD sono causa di un invecchiamento precoce e quindi predispongono alla fragilita', che sembra determinare peggior OS e DFS . Da qui la necessita' di affiancare una valutazione della fragilita' pretrapianto, accanto all' HCT-CI ed al Disease Risk Index.
Gli autori passano quindi ad esaminare gli strumenti di misurazione della fragilita', dopo una osservazione che ritengo molto appropriata : la fragilita' è distinta anche se correlata con le disabilita' e le comorbidita'. Mentre la presenza di comorbidita' aumenta il rischio di fragilita' e disabilita', misurare solo le comorbidita' puo' non identificare i pazienti a rischio di un outcome avverso. In modo similare , non tutti i disabili sono fragili o presentano comorbidita' e la fragilita' puo' essere presente in assenza di disabilita' o comorbidita'.
Si descivono il fragility index (FI) e il comprehensive geriatic assestement (CGA), ormai noti a molti ematologi in Italia per la crescente applicazione in ambito oncoematologico, e si sottolinea come alcuni items valutati pre trapianto come il decremento delle attivita' strumentali della vita quotidiana , un rallentamento della deambulazione, una alterazione dello stato cognitivo e una proteina C reattiva elevata (parte del fenotipo secretorio della senescenza costituito da citochine proinfiammatorie) siano correlati ad una riduzione della OS.Si osserva come la valutazione del FI e del CGA sia indaginosa e si illustra la possibilita' di utilizzare dei questionari di screening per una successiva valuatzione CGA , anche se il valore predittivo negativo di questi ultimi è molto basso.
Segue un breve accenno ai biomarkers di fragilita' ( proteina C reattiva , lunghezza dei telomeri, IL6, TNF alfa IGF1 fra gli altri ) che hanno il difetto della mancanza di studi prospettici di validazione
Infine un breve paragrafo dedicati agli interventi di correzione della fragilita', tenendo conto che esistono aspetti irreversibili ed altri modificabili. Prendendo spunto dalle esperienze geriatriche, l'esercizio fisico sembra il piu' promettente , mentre l'appoggio ad un Teram di cure pallaitive sembra migliorare la qualita'della vita e ridurre la depressione
L'algoritmo decisionale per la valutazione della fragilita' pre trapianto comprensivo di eventuali tentativi di correzione merita di essere perlomeno letto. Si propone di valutare il candidato al trapianto con uno dei questionari di screening e di procedere al CGA solo nei casi positivi. In caso di diagnosi di fragilita', si propone di proseguire con il trapianto solo nei pazienti che presentino un HCT-CI inferiore a 3 , un buon Karnosky e una DRI intermedia ed aspetti della fragilita'correggibili ( mediante attivita' fisica, terapia occupazionale,supporto psichiatrico, supporto geriatrico, servizi sociali, terapia palliativa ed educazione del paziente e del care giver).
Buon lavoro a tutti....
